Cirugia laparoscopica

La cirugía laparoscópica y la cirugía asistida mínimamente invasiva (NOTES) se utiliza en los procedimientos comúnmente utilizados para tratar enfermedades del tracto gastrointestinal. A diferencia de la cirugía tradicional en el colon o en otras partes del intestino donde se requiere una incisión larga en el centro del abdomen, la cirugía laparoscópica requiere sólo pequeñas incisiones en el abdomen de emtre 7 y 10 cm que permitirán el acceso de la mano del cirujano a los órganos abdominales. Como resultado, la persona durante el procedimiento puede experimentar menos dolor y rápida cicatrización después de la cirugía además de una recuperación más rápida.

La cirugía laparoscópica se utiliza para tratar afecciones como:

• Enfermedad de Crohn
• Cáncer colorrectal
• Diverticulitis.
• Poliposis familiar, una condición que causa múltiples pólipos de colon
• Incontinencia intestinal
• Prolapso rectal, una protrusión del recto a través del ano.
• Colitis ulcerosa
• Pólipos de colon que son demasiado grandes para eliminar de una colonoscopia
• Estreñimiento crónico severo sin mejora después de medicación

¿Cómo se realiza la cirugía laparoscópica?

Para la cirugía laparoscópica, se hacen tres o más pequeños (5-10 mm) incisiones en el abdomen para permitir ser los puertos de acceso poe donde se insertarán el laparoscopio y los instrumentos quirúrgicos. Luego, el cirujano utiliza el laparoscopio, el cual transmite una imagen de los órganos abdominales en un monitor de vídeo, lo que permite realizar la operación.

La cirugía intestinal laparoscópica se puede utilizar para realizar las siguientes operaciones:

• Proctosigmoidectomía Extirpación quirúrgica de una parte enferma del recto y el colon sigmoide. Se usa para tratar cánceres y tumores no cancerosos o pólipos, y las complicaciones de la diverticulitis
• Colectomía derecha o Ileocolectomía. Durante una colectomía derecha, el lado derecho del colon es eliminado. Durante una ileocolectomía, el último segmento del intestino delgado - adjunto al lado derecho del colon, llamada íleon, se elimina también. Esta cirugía se utiliza para eliminar el cáncer, tumores no cancerosos o pólipos, y la inflamación de la enfermedad de Crohn
• Colectomía abdominal total. Extirpación quirúrgica del intestino grueso, que se utiliza para tratar la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, poliposis familiar y, posiblemente, el estreñimiento.
• Derivación fecal. Creación quirúrgica de una ileostomía temporal o permanente (apertura entre la superficie de la piel y el intestino delgado) o colostomía (abertura entre la superficie de la piel y el colon). La cirugía trata problemas complejos rectales y anales, incluso un mal control intestinal.
• Resección abdominoperineal. Extirpación quirúrgica del ano, el recto y el colon sigmoide que se utiliza para extirpar el cáncer en la parte inferior del recto o del ano cerca del esfinter.
• Rectopexia. Procedimiento en el cual se sutura para asegurar el recto en su posición apropiada en los casos de prolapso rectal.
• Proctocolectomía total. Esta es la operación más extensa del intestino y consiste en la eliminación de el recto y el colon. Si el cirujano es capaz de dejar el ano y que funciona correctamente, entonces a veces pueden dejar una bolsa ileal para que pueda ir al baño. Una bolsa ileal es una cámara creada quirúrgicamente y esta formada por la parte más baja del intestino delgado (íleon). Sin embargo, a veces, una ileostomía permanente (abierta entre la superficie de la piel y el intestino delgado) es necesaria sobre todo si el ano debe ser eliminado, es débil, o ha sido dañado.

¿Cómo me preparo para la cirugía laparoscópica?

Antes de la cirugía laparoscópica, el cirujano se reunirá con usted para responder a cualquier pregunta que pueda tener.  Se le habrán realizado preguntas sobre su historia clínica y un examen físico general. Su intestino requiere limpieza y se le dará una receta para un medicamento laxante para que tome la noche antes de la intevención quirúrgica.

A todos los pacientes  por lo general le solicitarán una muestra de sangre. Dependiendo de su edad y estado general de salud, también se puede solicitar un ECG (electrocardiograma), una radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar, u otras pruebas. También puede ser necesario algna interconsulta con otro doctor antes de la cirugía.

Por último, se reunirá con un anestesiólogo, quién establecerá que tipo de(anestesia se le dará para la cirugía dándole instrucciones para el momento de la operación.

La noche antes de la cirugía usted tendrá que tomar el medicamento laxante prescrito. Es importante seguir las instrucciones cuidadosamente y seguir  todas las indicaciones de este medicamento. Este paso va a disminuir su riesgo de desarrollar una infección de bacterias normalmente presentes en el intestino.

No coma ni beba nada por vía oral después de la medianoche la noche antes de la cirugía.

¿Qué sucede el día de la cirugía laparoscópica?

Una vía intravenosa (IV) se inserta en una vena en el brazo para administrar medicamentos y líquidos antes de la cirugía. El paciente será llevado a la sala de operaciones cuando está disponible y listo.

Al llegar a la sala de operaciones, el personal de enfermería ayudará en la mesa de operaciones. El anestesista inyecta la anestesia que hará dormir. Cuando el paciente esté dormido, las enfermeras limpian el abdomen con un jabón antibacteriano y cubrirán toda la zona con paños estériles.

El cirujano colocará un pequeño puerto justo debajo del ombligo y avanzará a través de la cavidad abdominal. Este puerto se conecta a un tubo estéril y se introduce dióxido de carbono en la cavidad abdominal. El gas levanta la pared abdominal lejos de los órganos que quedan más abajo. Este espacio le dará al cirujano una mejor visualización de la cavidad abdominal, una vez que el laparoscopio se encuentra en el lugar.

El laparoscopio se coloca en el puerto y se conecta a una cámara de vídeo. La imagen de su cirujano ve en el laparoscopio se proyectan en los monitores de video colocada cerca de la mesa de operaciones.

Antes de comenzar la cirugía, el cirujano echará un vistazo a fondo en la cavidad abdominal para asegurarse de que la laparoscopia está correctamente colocada. Algunas razones por laparoscopia no se pueden realizar son múltiples adherencias (tejido de la cicatriz de una cirugía previa) infección u otras enfermedades abdominales.

Si el cirujano decide que la cirugía laparoscópica puede realizarse con seguridad,  mediante una pequeña pución realizará incisiones adicionales,
lo que le dará al cirujano acceso a la cavidad abdominal. El número y ubicación de las incisiones dependerá del tipo de operación que está
teniendo. Si es necesario, una de estas pequeñas incisiones puede ampliarse para permitir que el cirujano extirpe la sección afectada del intestino, o para crear una anastomosis (conexión) entre dos extremos de su intestino.

Si es necesario, el cirujano comienza la eliminación de parte  del intestino por el cierre de los vasos sanguíneos más grandes al servicio de
la sección afectada del intestino delgado o grueso. A continuación, separará el tejido graso que mantiene el intestino en su lugar. Una vez que la sección afectada del intestino se libera de sus estructuras de soporte, se puede quitar.

El procedimiento en ocasiones requiere la creación de un estoma temporal o permanente, una apertura de parte del intestino a la superficie exterior del abdomen. Los actos del estoma, como un conducto artificial a través del cual las heces (materia fecal) puede pasar del intestino al exterior del cuerpo donde se acumula en una bolsa externa, que se une al estoma y se deben usar en todo momento.

La mayoría de las veces, el cirujano volverá a conectar los dos extremos del intestino. El intestino puede volverse a unir en un número de maneras. Un método utiliza un dispositivo de grapado que las posiciones de grapas para unir los extremos del intestino. O bien, el cirujano puede tirar de los extremos intestinales a través de una de las pequeñas incisiones y puntadas (suturas) los extremos. Su cirujano elegirá el mejor método en el momento de la cirugía. Finalmente, el cirujano comprobará que no hay sangrado, enjuagará la cavidad abdominal, la liberará del gas en el abdomen, y cerrar las pequeñas incisiones.

Cuando el enfermo despierte de la operación, estará en una sala de recuperación. Tendrá una máscara de oxígeno le cubre la nariz y la boca. Esta mascarilla proporciona una niebla fría de oxígeno que ayuda a eliminar la anestesia resto de su sistema y alivia la garganta. Su garganta puede estar adolorida por el tubo de respiración que le ha proporcionado aire y gases anestésicos durante la operación, pero este dolor suele desaparecer después de un día o dos.

Una vez que esté más despierto, la enfermera puede cambiar el dispositivo de suministro de oxígeno a una cánula nasal, tubo de plástico pequeño que se conecta sobre las orejas y se encuentra debajo de la nariz. Dependiendo del porcentaje de oxígeno medido en la sangre, puede ser necesario para mantener el oxígeno en el lugar por un tiempo. La enfermera verificará la cantidad de oxígeno en la sangre (saturación de oxígeno) mediante la colocación de un clip suave en uno de los dedos (oximetría de pulso).

Medicamentos para el dolor durante la recuperación

Después de la operación, las enfermeras comienzan a documentar todos los líquidos que el paciente bebe además de medir y recolectar la orina o líquidos que produce, incluidos los de los tubos o drenajes colocados durante la operación.

El tubo que se ha pasado de una ventana de la nariz hasta el estómago (sonda nasogástrica) durante la cirugía se eliminará en la sala de recuperación, si no se ha eliminado ya. Se puede comenzar a beber líquidos la noche de la operación y se reanudará una dieta sólida a la mañana siguiente.. Si hay náuseas o vomitos, puede volver a  ser inssertada la sonda nasogástrica. No hay que alarmarse si esto ocurre. Las náuseas y los vómitos ocurren aproximadamente al 5% o 10% de las personas y se producen debido a que los intestinos se han desactivado temporalmente durante la operación. Además, la anestesia hace que muchas personas tengan náuseas. Por esta razón, los alimentos y bebidas se administran lentamente durante los primeros días.

Se anima a levantarse al paciente de la cama y caminar, a partir del primer día después de la operación. Cuanto más se mueve menos posibilidades de complicaciones como la neumonía o la formación de coágulos de sangre en las venas de su pierna.

La duración de la estancia en el hospital dependerá del tipo de procedimiento  y  de la rápidez de la recuperación. Por ejemplo, la estancia media hospitalaria varía de un rectopexia laparoscópica 1 a 2 días y de una resección intestinal laparoscópica, de 2 a 3 días.

Recuperación en casa después de la cirugía laparoscópica

Se anima a aumentar de manera constante su actividad una vez que están en casa después de la cirugía laparoscópica. Caminar es un ejercicio estupendo! Caminar le ayudará a la recuperación general mediante el fortalecimiento de los músculos, mantener la sangre circulando para prevenir los coágulos de sangre, y  ayudar a los pulmones estén limpios.

Si se está en forma y se realiza ejercicio regularmente antes de la operación, se puede reanudar el ejercicio cuando se sienta cómodo.
Sólo hay dos cosas que no están autorizadas a hacer durante seis semanas después de este tipo de operación: levantar o empujar algo más de
15 kilogramos o hacer ejercicios abdominales.

Fuente original en inglés Web Medical

De momento en España, solo algunos centros hospitalarios en las ciudades de Barcelona, Valencia y Málaga realizan esta técnica radiológica que ofrece estudios digestivos más completos sobre todo para pacientes que sufren la enfermedad de Crohn y permite una valoración más exhaustiva de la mucosa intestinal.

Básicamente las unidades de radio-diagnóstico realizan una prueba que combina el sistema tradicional con otro más avanzado a través de la utilización de resonancias magnéticas o tomografía axial computerizada (TAC) para el diagnóstico y estudio de los problemas de tipo inflamatorio.

Con este tipo de pruebas combinadas se visualizan hasta fístulas y accesos intestinales que no pueden verse de otro modo y tambien se obtiene una información más exacta y puede saberse con mayor precisión la respuesta al tratamiento o para valorar las complicaciones que la enfermedad intestinal está produciendo en las zonas contiguas a la dolencia.

En la gran mayoría de casos estos estudios más completos se hacen en enfermos diagnosticados previamente con la técnica de enteroclisis convencional  que sufren complicaciones en sus tratamientos o a causa de un brote de la enfermedad de Crohn.

En estos hospitales, la  enfermedad de Crohn es la que más requiere del uso de esta técnica radiológica para diagnosticar y estudiar fundamentalmente la enfermedad inflamatoria intestinal  así como toda clase de pólipos intestinales, tumores, enteritis por radioterapia y trastornos de la mucosa intestinal, como puede ser la enfermedad celiaca.

El estudio de enteroclisis mediante resonancia o TAC consiste en colocar una sonda intestinal en el telemando del área de estudios digestivos, donde también se introduce un contraste de metilcelulosa.

Posteriormente, y a diferencia de la enteroclisis simple, el enfermo es trasladado al TAC o la resonancia dentro de la misma unidad de radiodiagnóstico. Este tipo de prueba se realiza en acto único, no tiene complicaciones y el paciente puede marcharse a casa después del estudio.

Habría que llamar o más bien visitar a un médico especialista inmediatamente si  con la enfermedad de Crohn tenemos uno o más de los siguientes síntomas:

• Fiebre o escalofríos
• Mareos, desmayos o ritmo cardíaco rápido
• Las heces que son casi siempre con restos de sangre
• La deshidratación es severa
• Dolor abdominal notable o dolor severo acompañado de inflamación
• Pus en la zona alrededor del ano o dolor e hinchazón en la zona anal (Crohn Perianal)
• Vómitos repetidos
• No poder defecar o expulsar gases de ninguna manera.

Si se tiene alguno de estos síntomas con EC, el estado del enfermo puede empeorar significativamente. Algunos de estos síntomas también pueden ser signos de megacolon tóxico, una rara complicación de la enfermedad de Crohn que requiere tratamiento de emergencia. Esta complicación sin tratamiento inmediato puede causar puntos de fuga o ruptura, que pueden ser fatales pudiendo producir graves lesiones o incluso la  muerte.

Aquellos que padecemos la enfermedad de Crohn después de unos años de ‘convivencia’ identificamos  los patrones normales de los síntomas en nuestro cuerpo. Si hay un cambio en nuestros síntomas diarios y empeoran significativamente no siendo como de costumbre o si se tiene diarrea persistente por más de 2 semanas acompañado (o no) de una pérdida de peso (este síntoma de por sí también),  es conveniente consultar con el médico especialista sin mucha demora.

Esto nos lleva a la mayoría a mantener una espera vigilante. Nuestra conducta expectante (podríamos llamarla así) suele ser durante el período de tiempo en el cual el enfermo  y su médico observan la evolución de los síntomas sin necesidad de cambio en el tratamiento médico aunque se está en periodo activo de la enfermedad. Por lo tanto, la conducta expectante no es apropiada cuando se tiene alguno de los síntomas anteriores y no se le comunican al médico. Si hacemos caso omiso de los síntomas  estaremos retrasando el diagnóstico y el tratamiento, pudiendo empeorar la enfermedad aumentando el riesgo de complicaciones.

Incluso cuando la enfermedad no está activa (en remisión), el médico querrá (o deberá) vernos con regularidad para comprobar si hay complicaciones, algunas de las cuales pueden ser difíciles de detectar.

Si no se ha sido  diagnósticado pero se tienen serias sospechas de poder padecer EC, los profesionales de la salud pueden diagnosticar  la enfermedad de Crohn. Un médico de Familia nos puede desviar a un médico Internista para que se nos realice las pruebas pertinentes.
En cambio, si ya hemos sido diagnósticados, para ayudarnos a controlar la enfermedad de Crohn, se nos asignará gastroenterólogo y en caso de tener que ser evaluados para cirugía, podemos ser referidos a un Cirujano General (pudiendo estar -o no- especializado en enfermedades inflamatorias intestinales) o a un Cirujano Colorrectal.

Las metas del tratamiento farmacológico en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son mejorar la calidad de vida, reducir el riesgo de complicaciones y evitar intervenciones quirúrgicas.

Las recomendaciones de la nueva clasificación de Montreal con respecto a enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa deben ser implementadas en nuestra práctica clínica. Finalmente, la introducción de la terapia biológica (Infliximab, adalimumab) ha mejorado las opciones de tratamiento en el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Antes de iniciar o modificar el tratamiento para enfermedad de Crohn, el médico debe evaluar bien al paciente, con una historia clínica completa que incluya la edad de inicio, la duración, la extensión y el curso de la enfermedad, los medicamentos previos y actuales, la respuesta a cada intervención, las cirugías previas y el estado actual de los síntomas. Adicionalmente, debe tener tránsito intestinal y colonoscopia reciente, para definir extensión, severidad y descartar complicaciones como fístulas, estenosis, y excluir causas medicamentosas e infecciosas de colitis (1).

Las guías del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) (2) describen unos criterios para definir la actividad clínica de la enfermedad de Crohn y recomiendan utilizarlo para establecer severidad en dichos pacientes . Esta clasificación es importante para definir si se hospitaliza al paciente y si requiere manejo con esteroides intravenosos. A diferencia de lo anterior, existe un índice de actividad de enfermedad de Crohn (CDAI), que se utiliza para medir eficacia de terapia médica, sobre todo en estudios de investigación.

Nota: Remisión: CDAI < 150, actividad leve: CDAI 150-219, actividad moderada: CDAI: 220-450, actividad severa: CDAI > 450.

La meta en el manejo de estos pacientes es inducir y mantener remisión clínica, y en lo posible lograr una remisión endoscópica de la enfermedad. Los medicamentos que se utilizan para el manejo de la enfermedad de Crohn, se señalan a continuación.

Ácido 5 aminosalicílico (5-ASA)

A pesar de existir varias preparaciones que incluyen 5-ASA a nivel mundial, en Colombia sólo disponemos de presentaciones orales de sulfasalazina y mesalazina, de esta última contamos adicionalmente con supositorios y enemas.

La sulfasalazina contiene 5-ASA unido por anillo azo con sulfapiridina, que le sirve de transporte, este último es liberado en el colon por bacterias, y luego se absorbe y es el responsable de la mayoría de efectos colaterales como epigastralgia, cefalea, hepatitis, anemia, leucopenia, rash cutáneo, entre otras. Estudios en pacientes con enfermedad de Crohn demostraron que dosis de sulfasalazina de 3-6 g/día son efectivas en paciente con actividad leve a moderada, sobre todo cuando el compromiso es colónico o ileocolónico. Dosis de sulfasalazina de 1,5-3 g/día, no han demostrado ser útiles en el mantenimiento de remisión en pacientes con enfermedad de Crohn.

Contrario a los estudios con sulfasalazina, la utilidad de la mesalazina en el mantenimiento de remisión clínica en estos pacientes ha sido muy controversial. Un metanálisis con 15 estudios aleatorizados y controlados, con 2.097 pacientes, encontró una diferencia significativa en reducir el riesgo de recaídas sintomáticas en pacientes sometidos a cirugía (-13,1%, NNT: 10), pero no en pacientes tratados médicamente (-4,7%, NNT: 20), comparados con placebo (3). Posteriormente, un estudio europeo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, diseñado para prevenir recaídas postoperatorias en 318 pacientes con enfermedad de Crohn, no encontró diferencia significativa entre el grupo asignado a mesalazina 4 g/día y placebo después de 18 meses de seguimiento (24,5% vs. 31,4%, p: 0,10) (4). Une reciente revisión sistemática de Cochrane, del uso de 5-ASA en el mantenimiento de remisión clínica inducida médicamente en pacientes con enfermedad de Crohn, no demostró diferencias significativas en seis estudios que cumplían los criterios de inclusión, cuando se comparaban con placebo (5).

Corticosteroides

Desde hace varios años los corticosteroides han demostrado su efectividad en controlar la actividad inflamatoria en pacientes con enfermedad de Crohn, siendo superiores a la sulfasalazina y mesalazina, con un inicio de acción más rápido. Tradicionalmente, en Estados Unidos se ha utilizado prednisona oral en dosis de 40-60 mg/día, extrapolando la dosis utilizadas en colitis ulcerativa, aunque algunos estudios europeos prefieren utilizarla en dosis de 1 mg/kg/día. Otra presentación oral de esteroides es la budesonida de liberación ileal, sin efecto de primer paso por el hígado, con una afinidad por el receptor glucocorticoide 50 veces superior a la prednisona, lo cual la hace más potente y menos tóxica, en dosis de 6-9 mg/día, es ideal en Crohn con compromiso de ileon distal y colon derecho. Un metanálisis en pacientes con enfermedad de Crohn activa encontró que prednisona a dosis de 40 mg/día es superior a budesonida 9 mg/día, aunque esta última presenta menos efectos colaterales y demostró ser superior a 5-ASA (6).

Nota: Remisión: CDAI < 150, actividad leve: CDAI 150-219, actividad moderada: CDAI: 220-450, actividad severa: CDAI > 450.

En paciente con enfermedad de Crohn activa severa, se prefiere la utilización de esteroides intravenosos, como hidrocortisona 300-400 mg/día o metilprednisolona en dosis de 40-60 mg/día, la cual tiene mínimo efecto mineralocorticoide.

En el mantenimiento de remisión en pacientes con enfermedad de Crohn, ni prednisona en dosis de 0,5 mg/kg (10-30 mg/día), ni budesonida en dosis de 6 mg/día han logrado demostrar disminución en el número de recaídas (7). Además de los efectos adversos que se presenta con el uso de esteroides a largo plazo.

Un estudio realizado por Faubión, en la población de Olmsted en Minnesota, sobre la historia natural de la enfermedad de Crohn en 173 pacientes, encontró que 73 de ellos (43%) fueron tratados con esteroides, de éstos 43 (58%) lograban remisión clínica completa y 19 (26%) remisión parcial. Al año de seguimiento, 24 (32%) tuvieron respuesta prolongada y no requirieron cirugía, ni recibían esteroides, 21 (28%) eran dependientes de esteroides y 28 de ellos (38%) requirieron cirugía (8).

Inmunosupresores

Azatioprina y 6-mercaptopurina

La azatioprina y su metabolito, la 6-mercaptopurina son análogos de tiopurina. Las dosis que han demostrado ser efectivas en sujetos con Crohn son 2-3 mg/kg/día y 1,5 mg/kg/día, respectivamente. Estos medicamentos son efectivos en inducir y mantener remisión en pacientes con enfermedad de Crohn, como también en facilitar la suspensión de esteroides, por lo cual son considerados “ahorradores” de esteroides. Una vez los pacientes inician manejo con estos medicamentos debe continuarse en forma indefinida a no ser que se presenten efectos colaterales serios; el beneficio clínico se hace evidente después de 2 a 3 meses de tratamiento.

La azatioprina es metabolizada a 6-mercaptopurina que es el metabolito activo, la cual a su vez es metabolizada a 6-tioinosina 5-monofosfato (TIMP) por la enzima hipoxantina fosforibosil transferasa (HPRT), posteriormente la 6-TIMP es metabolizada al nucleótido 6-tioguanina (6-TGN), el cual se intercambia por guanina en el DNA, lo cual conduce a apoptosis de linfocitos T, tanto citotóxicos como los “asesinos” naturales (natural killer). Otros dos metabolitos de la 6-mercaptopurina son la 6-metilmercaptopurina por la enzima tiopurina-metiltransferasa (TPMT) y el ácido 6-tiourico por la enzima xantina oxidasa (XO). Las tres enzimas compiten por el metabolismo de la 6-mercaptopurina y se ha demostrado que el 84% del medicamento es metabolizado por la xantina oxidasa y el 16% restante se lo dividen las otras dos enzimas. Se han descrito 12 mutaciones en los genes que codifican la enzima TPMT, localizados en el cromosoma 6, lo que ocasiona un déficit en la actividad de esta enzima favoreciendo la acumulación de metabolitos activos como la 6-TGN, lo cual pude ser tóxico para el paciente. Se ha encontrado que 0,3% de individuos tiene mutación tipo homocigoto y 11% mutación tipo heterocigoto, lo cual se correlaciona inversamente con la respuesta al medicamento. Actualmente, no es costo-efectiva la medición rutinaria de niveles de metabolitos como 6-TGN en individuos recibiendo azatioprina, con el objeto de predecir toxicidad (9).

Una revisión sistemática de Cochrane de 8 estudios aleatorizados, controlados y comparados con placebo, para inducción de remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa, encontró un Odds Ratio (OR) de 2,36, lo que corresponde a un número necesario a tratar (NNT) de 5; cuando el tratamiento es superior a 17 semanas el OR se incrementa a 2,51. Adicionalmente, se demostró un OR de 3,86 (NNT: 3) en su efecto de “ahorrar” esteroides. El número de pacientes tratados para producir un efecto adverso con estos medicamentos es de 14 (NNH), los más frecuentes son alergias, leucopenia, hepatitis, pancreatitis, fiebre, rash y náuseas, entre otros, lo cual hace necesario un control cada 2 a 3 meses de cuadro hemático y perfil hepático en estos pacientes para vigilar toxicidad (10).

Una revisión sistemática en 5 estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, demostró que la azatioprina tiene un efecto positivo en el mantenimiento de remisión en pacientes con enfermedad de Crohn con un OR: 2.1 y un NNT: 7, y un efecto ahorrador de esteroides con OR: 5,22 para un NNT: 3, con un número necesario a dañar (NNH) de 19 (11). Se ha documentado un cierto riesgo de linfoma no Hodking en pacientes recibiendo azatioprina. Un reciente metanálisis con 6 estudios demostró un riesgo de cuatro veces de padecer linfoma comparado con la población general (RR: 4,18) (12).

Metotrexate

El metotrexate es un antagonista de ácido fólico que conduce a la inhibición de la síntesis de purina, con inhibición de la formación de ácidos nucleicos y de la fase S del ciclo celular. Dentro de la célula es convertido al metabolito activo metotrexate poliglutamato por la enzima folato poliglutamasa sintetasa.

Se utiliza por vía oral a dosis de 12,5-22,5 mg semanales, y por vía subcutánea o intramuscular en dosis de 15-25 mg semanales. Tiene como efectos secundarios hepatotoxicidad y mielosupresión, por lo cual requiere vigilancia con cuadro hemático y perfil hepático cada 1-3 meses, con biopsia hepática después de una dosis acumulada de 1 g.

Hay pocos estudios que demuestren la efectividad de metotrexate en pacientes con enfermedad de Crohn, sin embargo, dos estudio multicéntricos, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego, publicados por Feagan (13, 14), el primero de ellos demostró que metotrexate en dosis de 25 mg intramuscular semanal es eficaz en inducir remisión de enfermedad de Crohn cuando se comparó con placebo (39,4% vs. 19,1%, p: 0,025), con una reducción significativa en el uso de esteroides, en 16 semanas de seguimiento. De otro lado, los mismos autores encontraron que dosis de 15 mg IM semanales son útiles en mantener remisión de la enfermedad, comparado con placebo (65% vs. 39%, p: 0,04), con menos requerimiento de utilización de prednisona en caso de recaída (28 vs. 58%, p: 0,01), con seguimiento a 40 semanas y no se presentaron efectos adverso serios.

Ciclosporina

La ciclosporina es un inhibidor de calcineurina, lo que conduce a inhibición selectiva de la interleuquina (IL)-2. Varios estudios utilizando ciclosporina a dosis de 5 mg/kg/día, no han demostrado efectividad en inducción de remisión, ni en mantenimiento de la misma en pacientes con enfermedad de Crohn, a diferencia de la utilidad demostrada con el uso de este medicamento en pacientes con colitis ulcerativa severa como veremos más adelante.

Terapia biológica

Infliximab

El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico (75% humano y 25% murino) tipo IgG1, contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a). La justificación para el uso de infliximab por más de 10 años en el manejo de enfermedad de Crohn, está basado en la hipótesis que la respuesta celular en esta enfermedad es del tipo Th 1, e incluye mediadores inflamatorios entre los que se encuentra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), el interferón y la interleuquina 12 (IL-12) entre otros, bloqueando la formación de granulomas y disminuyendo las concentraciones séricas del TNF-a, lo cual se ha correlacionado con reducción en la actividad de la enfermedad.

Estudios clínicos han demostrado que este medicamento es efectivo, tanto para inducción como en mantenimiento de remisión, en pacientes que no responden a terapia convencional. El esquema de tratamiento y dosis sugerida es infusión de 5 mg/kg en 0, 2 y 6 semanas, para luego continuar con 5 mg/kg cada 8 semanas, en forma indefinida. El primer estudio controlado con placebo, aleatorizado y multicéntrico con infliximab, se realizó en 108 pacientes con enfermedad de Crohn moderada a severa, refractaria a manejo convencional, comparando la eficacia de una sola dosis de 5 mg/kg con placebo, logrando una respuesta clínica de 81% vs. 17% (p<0,001) y una remisión clínica en 33% vs. 4% (p: 0,005), en 4 semanas. Dosis de infliximab de 10 y 20 mg/kg, no lograron una respuesta clínica superior y se encontró una disminución de la respuesta clínica inicial a las 12 semanas de seguimiento (15).

En vista de lo anterior, se diseñó el estudio ACCENT I, con 573 pacientes, los que respondieron a una dosis inicial de 5 mg/kg, se aleatorizaron en tres grupos: 5 mg/kg, 10 mg/kg y placebo, los cuales se administraban en 2 y 6 semanas, y luego cada 8 semanas por 46 semanas; 335 pacientes (58%) respondieron a la dosis inicial de 5 mg/kg y a las 30 semanas de seguimiento, la respuesta clínica fue de 39% (p: 0,003), 45% (p: 0,0002) y 21%, respectivamente. No se encontró diferencia significativa entre la dosis de 5 mg/kg y 10 mg/kg (16).

El efecto adverso más frecuente asociado al uso de infliximab es la formación de anticuerpos antiquiméricos humanos (HACAS) ente 17-21% de los pacientes, los cuales son responsables de reacciones alérgicas presentadas con las subsecuentes infusiones, su formación se reduce con el uso concomitante de inmunosupresores como azatioprina. Otros efectos colaterales incluyen: aparición de anticuerpos antinucleares (34%), lupus inducido por droga, posible linfoma no-Hodking, aparición de infecciones oportunistas y reactivación de tuberculosis latente, lo cual hace necesario solicitar prueba de tuberculina y radiografía de tórax previo a la iniciación de la medicación (17).

Adalimumab

El adalimumab es un anticuerpo monoclonal humanizado tipo IgG1, que contiene sólo secuencias de péptidos humanos, lo cual lo diferencia del infliximab, y se une con alta afinidad al factor de necrosis tumoral alfa TNF-a, neutralizando su actividad tanto en la forma soluble, como el que se encuentra acoplado al receptor celular. A pesar de ser el infliximab un excelente medicamento para el manejo de pacientes con enfermedad de Crohn, algunos pacientes presentan una disminución en la respuesta con el tiempo, o no toleran la infusión, lo cual se ha asociado a la formación de anticuerpos (17-21%). Por lo anterior, se ha propuesto la utilización de adalimumab en estos pacientes, debido a que se elimina el riesgo de desarrollar anticuerpos.

Un reporte inicial de una serie de casos con 13 pacientes con enfermedad de Crohn activa y respuesta atenuada al infliximab, a quienes se les aplicó 80 mg subcutáneos (sc), seguidos por 40 mg sc cada 2 semanas por un período de 6 meses, demostró que 7 pacientes (54%) tuvieron una respuesta completa y en 4 (31%) la respuesta fue parcial. En 8 de los 11 pacientes que respondieron se pudo disminuir o retirar los esteroides. El medicamento fue bien tolerado (18).

Un estudio más reciente (CHARM), multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, en 778 pacientes con enfermedad de Crohn moderada a severa, con el objeto de inducir y mantener remisión, a los cuales se les aplicaban 80 mg sc de adalimumab, seguidos por 40 mg sc a las 2 semanas, momento en el cual se aleatorizaban los pacientes a recibir 40 mg sc cada semana, o cada 15 días o placebo. La respuesta clínica obtenida fue de 41%, 36% y 12% (p< 0,001), respectivamente, con un seguimiento a 56 semanas. No hubo diferencia significativa entre la dosis semanal o cada 15 días y la medicación fue bien tolerada (19). Enfoque para el manejo de enfermedad de Crohn Inducción y mantenimiento de remisión en enfermedad de Crohn leve y moderada Tradicionalmente el tratamiento de primera línea para enfermedad de Crohn leve y moderada, tanto para inducción como en mantenimiento de remisión, ha sido con 5-ASA y antibióticos, en caso de no respuesta, se adicionan esteroides. Dosis orales de mesalazina 4 g/día y antibióticos, se han utilizado en estos pacientes pero los resultados de estudios clínicos no demuestran eficacia clínica. Basado en la evidencia clínica descrita anteriormente, la sulfasalazina en dosis de 3-6 g/día, con adición de ácido fólico 1-5 mg por riesgo de anemia ha demostrado ser efectiva en pacientes con enfermedad de Crohn con actividad leve a moderada y con compromiso colónico, lo mismo que la budesonida a dosis de 9 mg/día, en individuos con compromiso ileal o de colon derecho. Lo anterior se recomienda por 8-16 semanas de tratamiento. En caso de fracaso del tratamiento anterior, se inicia prednisona a dosis de 40-60 mg/día (Estados Unidos) o 1 mg/kg/día (Europa), en este caso debe suspenderse la budesonida y adicionarse calcio y vitamina D para prevenir osteoporosis. La dosis de prednisona se mantiene igual por 2-4 semanas hasta obtener remisión clínica, luego se disminuye 5 mg por semana hasta dosis de 20 mg/día y luego 2,5 mg por semana hasta suspenderla. En caso de que el paciente logre remisión completa de los síntomas, se puede mantener sin tratamiento. Si presentan recaída durante la disminución de prednisona, requiriendo dosis ente 10-30 mg/día, se consideran esteroide-dependientes y deben recibir manejo con inmunosupresores como azatioprina o metotrexate. Lo mismo se hace en caso de que presenten recaída temprana durante los primeros 6-12 meses. Si el paciente presenta recaída tardía (> 12 meses) debe iniciarse nuevamente otro ciclo de sulfasalazina o budesonida, y en caso de respuesta a esta última, debe continuarse en dosis de 6 mg/día, la cual ha demostrado no producir osteoporosis, y es una alternativa al manejo con inmunosupresores.

Enfermedad de Crohn refractaria

Los pacientes con enfermedad de Crohn que no responden a dosis oral de prednisona 40-60 mg/día, se considera que tienen actividad moderada y se denominan refractarios, además, necesitan manejo intrahospitalario con esteroides intravenosos, con lo cual se obtienen niveles séricos superiores. Adicionalmente, estos pacientes requieren manejo con azatioprina en dosis de 2-3 mg/kg, o metotrexate 25 mg/semana intramuscular o subcutáneo, por 16 semanas, y luego se diminuye a 15 mg/semanal como mantenimiento. La azatioprina actúa en forma lenta y demora entre 2-3 meses en lograr su eficacia clínica completa, mientras que el metotrexate requiere 6-8 semanas. No hay evidencia clínica que demuestre beneficio adicional de 5-ASA, sulfasalazina o antibióticos con los inmunosupresores, por lo tanto deben suspenderse.

En caso de ser refractario a esteroides, azatioprina y/o metotrexate, los pacientes son candidatos para terapia biológica con infliximab a dosis de 5 mg/kg en semanas 0, 2 y 6 y luego cada 8 semanas, y debe continuarse manejo inmunosupresor con azatioprina o metotrexate, para prevenir la aparición de anticuerpos contra el infliximab. Estos pacientes requieren vigilancia estricta de aparición de infecciones oportunistas, tales como hongos o tuberculosis. En casos en que se disminuya respuesta a infliximab o se presente intolerancia al mismo queda la opción de utilizar adalimumab, en dosis de 80 mg por vía subcutánea, seguido por 40 mg sc cada 2 semanas.

Enfermedad de Crohn severa

En este grupo se incluyen pacientes con actividad severa, megacolon tóxico, obstrucción intestinal o con abscesos intraabdominales. Estos pacientes se caracterizan por presentar dolor abdominal, diarrea severa, taquicardia, deshidratación, fiebre y anemia. El tratamiento incluye hospitalización, reposo intestinal, hidratación, antibióticos de amplio espectro (ciprofloxacina y metronidazol) y esteroides intravenosos. En caso de falla al tratamiento anterior se podría utilizar infliximab aunque la evidencia en este tópico es limitada. Los pacientes con obstrucción intestinal deben recibir manejo quirúrgico, lo mismo en aquellos que no respondan a manejo médico después de 7-10 días de tratamiento con esteroides intravenosos o después de 5 días de adición de dosis única de infliximab 5 mg/kg.

Tratamiento de enfermedad de Crohn con fístula perianal

La frecuencia de enfermedad perianal en pacientes con enfermedad de Crohn varía entre 17-43% según los diferentes estudios, siendo más frecuentes cuando existe compromiso colónico, sobretodo rectal. 5% de paciente con enfermedad de Crohn pueden manifestarse con compromiso perianal como única manifestación clínica (20). Existen dos teorías para explicar la aparición de fístulas, la primera es que provienen de úlceras profundas en ano o recto, que se vuelven tractos fistulosos, y la segunda es que se originan en abscesos de las glándulas anales. Desde 1976, existe una clasificación anatómica descrita por Parks (21), teniendo en cuanta la localización de la fístula con respecto a los esfínteres anales interno y externo, dividiéndola en 5 tipos: A. Superficial, B. Interesfintérica, C. Transesfintérica. D. Supraesfintérica y E. Extraesfintérica . Sin embargo, recientemente se estableció una nueva clasificación clínica, por la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA), en simples y complejas  (24). Las simples son superficiales o bajas, con orificio externo único, no dolorosas, ni fluctuantes y tienen mayor tasa de cicatrización. Las complejas son altas, con orificios múltiples, con dolor y/o induración (abscesos), en ocasiones recto-vaginales y asociadas a estenosis, se relacionan con mayor actividad de la enfermedad y son más difíciles de manejar.

En el manejo de la enfermedad de Crohn perianal se han utilizado antibióticos, azatioprina y 6-mercaptopurina, ciclosporina, tacrolimus e infliximab. No hay estudios controlados que demuestren que los antibióticos sean efectivos en el manejo de fístulas perianales. Los estudios existentes no son controlados y tienen escaso número de pacientes. Un estudio con 21 pacientes con metronidazol a dosis de 20 mg/kg/día por 3-4 meses, demostró cicatrización de la fístula en 56% de los sujetos, en 6-8 semanas de seguimiento, sin embargo el 50% de los pacientes presentó parestesias como efecto adverso al metronidazol. El otro antibiótico utilizado es la ciprofloxacina, a dosis de 1.000-1500 mg/día por 3 meses, con respuesta variable de 70-55% de los casos. La combinación de estos dos antibióticos en un estudio de Solomon en 14 pacientes, demostró una respuesta clínica adecuada en 9 de ellos (21).

La evidencia clínica de la utilización de azatioprina en fístula perianal proviene de un meta-análisis con 5 estudios controlados, donde se encontró que 22 de 41 pacientes (54%) cicatrizaron su fístula, comparados con 6 de 29 pacientes (21%) tratados con placebo, OR: 4,44 (23).

A diferencia de la ciclosporina que ha demostrado poco utilidad en el manejo de fístulas perianales, un estudio con otro inhibidor de calcioneurina, tacrolimus, en 48 pacientes, controlado con placebo, en dosis oral de 0,2 mg/kg/día, demostró una respuesta clínica (disminución en 50% de la actividad de la fístula) en 43% de los pacientes tratados comparado con 8% con placebo, lo cual fue significativo (p: 0,004), a 10 semanas de seguimiento. Sin embargo no se encontró diferencia significativa en la tasa de remisión o cierre de la fístula 10% vs. 8%, comparado con placebo (p: 0,86). Los autores proponen al tacrolimus como una terapia “puente” para manejo posterior con azatioprina (23).

Con el advenimiento de la terapia biológica, el manejo médico de la enfermedad de Crohn perianal ha mostrado mejores resultados. Un estudio inicial con infliximab, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, en 94 pacientes con fístula perianal, comparando dosis de 5 mg/kg y 10 mg/kg con placebo, con infusiones en 0, 2 y 6 semanas, encontraron una respuesta clínica (disminución en 50% en actividad de fístulas) en 68% vs. 56% vs. 26% respectivamente, lo cual fue significativo (p: 0,02). En cuanto al cierre total de la fístula la diferencia también fue significativa 55% vs. 38% vs. 13% (p: 0.001). No se encontró diferencia en la formación de abscesos en los tres grupos 6% vs. 16% vs. 3% (24). Posteriormente se realizó un segundo estudio denominado ACCENT II, con infliximab como terapia de mantenimiento, el cual fue multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, inicialmente con 306 pacientes, a los cuales se les administró Infliximab 5 mg/kg en 0, 2 y 6 semanas, encontrando una respuesta clínica inicial (disminución en 50% en actividad de fístulas), en 195 pacientes (69%) a 3 meses de seguimiento, tiempo en el cual se aleatorizaron los individuos para recibir dosis de infliximab 5 mg/kg cada 8 semanas comparado con placebo. A las 54 semanas de seguimiento la respuesta fue de 36 vs. 19%, lo cual fue significativo (p: 0,009) (25). Un seguimiento de este mismo estudio recientemente publicado, demostró que la tasa de abscesos de “novo” en los pacientes con infliximab es similar a la encontrada en el grupo placebo, 15% vs. 19% (p: 0,526) (26).

En conclusión podemos decir que el uso de terapia biológica con infliximab es muy útil en el manejo de la enfermedad de Crohn perianal, y en conjunto con el manejo quirúrgico, son pilares fundamentales en la mejoría clínica de estos pacientes.

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Extracto del artículo de Fabián Juliao Baños (1) en Scielo bajo el título Tratamiento médico para enfermedad inflamatoria intestinal
Revista Colombiana de Gastroenterologia
Print version ISSN 0120-9957
Rev Col Gastroenterol vol.22 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2007

(1) Médico Internista Universidad Nacional de Colombia. Gastroenterólogo Clínico Pontificia Universidad Javeriana. Jefe Unidad de Gastroenterología Hospital Pablo Tobón Uribe – Medellín – Colombia

Recordemos que la enfermedad de Crohn, a diferencia de la colitis ulcerosa, puede afectar a cualquier región del sistema digestivo o dicho de otra manera, desde la boca hasta el ano.

El tipo más común de Crohn es la Ileocolitis, que afecta el íleon, o parte inferior del intestino delgado y colon. Los síntomas más comunes experimentados con este tipo es el dolor o calambres en la parte inferior derecha o media del abdomen, así como diarrea y pérdida de peso. Al igual que los demás tipos, como resultado de la inflamación, el daño a la pared intestinal es común y puede causar complicaciones adicionales que incluso requerirán intervención quirúrgica.

Otra forma es la Ileitis, que sólo afecta a la parte inferior del intestino delgado o íleon. Hay síntomas similares a los de la Ileocolitis (dolor abdominal y diarrea), y pueden formarse úlceras o abscesos en la zona inferior derecha del abdomen. La pérdida de peso también puede ocurrir como consecuencia de la excesiva diarrea.

La enfermedad de Crohn Gastroduodenal, se manifiesta en la primera parte del intestino delgado, el duodeno y el estómago. Por lo general se produce pérdida de apetito siendo el resultado de ello la pérdida de peso. Los vómitos también suelen ocurrir y es un  signo de obstrucción intestinal que requeriá una revisión urgente por parte de nuestro especialista para descartarla. Este tipo de EC es particularmente difícil de tratar, ya que afecta la ingesta nutricional y puede conducir a la desnutrición. Para evitarlo es necesario en muchos casos el ingreso hospitalario y una alimentación parenteral.

Otro tipo es la Yeyunoileítis y causa la inflamación en la mitad superior del intestino delgado en parches. El dolor abdominal es común, como con la mayoría de las formas de la enfermedad de Crohn, pero puede variar de leve a intenso. El dolor generalmente se presenta después de las comidas y pueden incluir diarrea. Las fístulas también se pueden formar. Si las fístulas o abscesos llegan a desarrollarse, pueden llevar a otras complicaciones que requerirán tratamientos más específicos llegando incluso a poder pasar por quirófano.

Por último, la Granulomatosis, que de los intestinos solo afecta al colon. El sangrado rectal es común, además de complicaciones anales, tales como úlceras, abscesos y fístulas. Otros síntomas incluyen diarrea, así como dolor en las articulaciones (altralgias y fibromialgias) y lesiones cutáneas, (todas estas manifestaciones pueden ocurrir en los otros tipos de Crohn pero es más común en este). Este cuadro clínico, en particular, es fácilmente confundible con una colitis ulcerosa, ya que ambos trastornos afectan al colon.

La mejor medida es la prevención y consiste en una serie de recomendaciones de higiene:

• Lavarse las manos con frecuencia y de forma correcta
• Taparse la boca y la nariz con un pañuelo de papel al estornudar o toser, tirar inmediatamente el pañuelo usado a la basura.
• Limpiar más frecuentemente nuestro hogar y ventilar más a menudo abriendo las ventanas.
• Si se cree que se está enfermo, evitar contagiar a otras personas siguiendo los consejos de los profesionales sanitarios.
• Evitar los besos, contacto muy cercano, compartir vasos, cubiertos y otros objetos que hayan podido estar en contacto con saliva o secreciones.

El Ministerio de Sanidad indica que no hace falta confirmar el diagnóstico en todos los pacientes mediante pruebas, ni hace falta realizar estas mismas pruebas u otras a familiares o contactos . Sí es necesario en estos casos, que se persiga la aparición de síntomas sospechosos, ante los cuales deberán contactar con su médico.

a) Las personas diagnosticadas de enfermedad inflamatoria intestinal deben seguir las recomendaciones generales en cuanto a la vacunación frente al virus H1N1 (Gripe A). El mero diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal no implica la necesidad de vacunación.
b) En aquellas personas que estén recibiendo tratamiento inmunosupresor de cualquier tipo (ver abajo) o bien sea previsible que lo vayan a recibir en un futuro próximo, la vacunación está indicada LO ANTES QUE SEA POSIBLE a partir del momento que se inicia la campaña vacuna oficial.
c) En el caso de aparecer síntomas de gripe, se deben seguir las recomendaciones generales establecidas para la población. Si el cuadro clínico es grave, se suspenderá el tratamiento inmunosupresor y se consultará con el especialista.

Observaciones y recomendaciones especificas por GETECCU para las enfermedades inflamatorias intestinales

Los síntomas de la gripe A son parecidos a los de la gripe estacional, si bien parece que la fiebre es más brusca y alta, las mialgias más intensas y es muy característica la odinofagia. Entre los datos de laboratorio, destaca la posible elevación de la CPK. La sospecha de gripe A durante el periodo de pandemia, en cualquier persona viene dada por:

• Fiebre (temperatura mayor de 38º C)
• Más alguno de los siguientes síntomas: tos, estornudos, rinorrea, odinofagia, mialgias
• En los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal EII-RIESGO, además, se puede considerar durante la pandemia sospecha de gripe A en ausencia de fiebre, siempre y cuando se den al menos otros dos síntomas
• En toda neumonía se debe considerar la posibilidad de infección por virus de la gripe A

Sólo es necesario confirmar el diagnóstico mediante prueba de laboratorio en algunos pacientes concretos: aquéllos muy graves, o los pertenecientes a una población de riesgo. En nuestro caso, se trataría de los pacientes del grupo EII-riesgo, o en los que han aparecido complicaciones, como la presencia de una neumonía.

El paciente se debe poner cuanto antes tras la aparición de los síntomas en contacto con su médico de atención primaria, quien le indicará la necesidad y disponibilidad de las siguientes pruebas en su centro de salud o si debe acudir a su hospital:

1. Cultivo naso-faríngeo para PCR H1N1: debe realizarse una toma desde nariz hasta faringe con una torunda flexible y larga, con la cabeza bien extendida hacia atrás. El procesamiento de esta muestra se hará de acuerdo a las normas locales.
2. Placa de tórax: si se decide solicitarla, se hará de forma urgente, dado que el riesgo de neumonía es mayor en las 48-72 h; no es necesaria en todos los casos, pero sí en aquellos con factores de riesgo y en los que se sospeche esta complicación.
   La vacunación frente a la gripe común ha demostrado ser segura y eficaz en inmunodeprimidos. Desde que se dió el pìstoletazo de salida para las vacunaciones el pasado 16, en los ambulatorios españoles ya están disponibles y programadas las vacunaciones con las personas incluidas en los grupos de riesgo para los que padecen enfermedad inflamatoria intestinal y que por estar inmunodeprimidos por tomar inmunosuprores, tienen alto riesgo de complicaciones derivadas de la infección por el virus pandémico A (H1N1). Los protocolos científicos recomiendan que, ante una situación como esta, se aconseje la vacunación.
3. La vacuna de la gripe común, está recomendada en todos los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, independientemente de su gravedad y tratamiento. Esto se debe a que ni un paciente concreto ni su médico saben si, a lo largo del año, van a ser precisos tratamientos inmunosupresores.
4. Se debe administrar la vacuna antigripal preparada con virus inactivados  (se administra mediante inyección intramuscular). Está contraindicada la administración de la vacuna preparada con virus vivos atenuados que se administra por vía intranasal.
5. El contacto de un inmunodeprimido con algún sujeto que haya recibido la vacuna intranasal con virus vivos atenuados no se considera una situación de especial riesgo.
6. Además se recomienda la vacunación frente a gérmenes que podrían complicar un cuadro de Gripe A, entre los que se encuentra la propia gripe común y el neumococo.
7. No hay datos definitivos que indiquen que la respuesta a las vacunas esté disminuida de manera general en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, pero es posible que ello sea así en algunos casos
8. La respuesta a la vacunación antigripal parece no afectarse por el tratamiento con esteroides.
9. En enfermedades reumatológicas, puede haber una menor respuesta a la vacuna antigripal en personas tratadas con algunos inmunosupresores, pero esto no se ha comprobado en la enfermedad inflamatoria intestinal.
10. La vacunación es útil en personas tratadas con infliximab o adalimumab, y se recomienda en pacientes tratados con alguno de estos fármacos.

Se considerará tratamiento inmunosupresor la toma de corticoides [prednisona (Dacortin®), prednisolona (Urbason ®), budesonida (Entocord ® Intestifalk ®), beclometasona (Clipper ®), deflazacort (Zamene ®)], azatioprina (Imurel ®), mercaptopurina (Mercaptopurina ®), metotrexato (Metoject®), infliximab (Remicade ®), adalimumab (Humira ®), ciclosporina (Sandimmun ®), tacrolimus (Prograf ®, Advagraf ®), o micofenolato (Cellcept ®). En caso de duda con respecto al tratamiento que se esté tomando hay que consultarlo con su médico.

Imágenes relacionadas

Fuentes:

www.informaciongripea.es
www.geteccu.org
Documento GETECCU con recomendaciones sobre la gripe A para los profesionales de la salud

Estos cinco puntos que podréis leer a continuación han sido extraídos  de la web crohnycolitis.org, concretamente de un artículo de la psicóloga Mª Dolores I. Pérez Redondo titulado Yo, el Crohn y mi familia. La lectura de estos cinco puntos pueden ser un buen punto de partida para aquellos que aún no han asimilado a expresar y entender mejor su enfermedad.

1. Informarse de la enfermedad, es decir, el conocimiento es poder y cuanta más información se tiene de la enfermedad más control de la situación hay y desaparecen muchas incertidumbres y creencias negativas que se generan alrededor de la enfermedad de crohn.
2. Reconocer las emociones y sentimientos que aparecen en muchas enfermedades crónicas. Es normal que las personas que padecen de una enfermedad como esta suelan estresarse por encontrarse en un momento dado con dolores, malestar, cansancio, etc. y después tener que afrontarlo con el trabajo, los estudios, actividades sociales… Si sabemos reconocer que tenemos cambios de humor, que lloramos mucho y no queremos hablar con nadie, sabremos que estamos tristes y deprimidos. Esto forma parte de un proceso natural de la situación en sí. Expresarlo y compartirlo es esencial a la hora de sentirse mejor.Hay personas que lo hacen a través de especialistas en la materia como puede ser el psicólogo; otros uniéndose a grupos de apoyo como son asociaciones de personas con tu misma enfermedad. Y como no, por gente de tu confianza, amigos y familiares que estén dispuesto a escuchar cómo nos sentimos y a desahogarnos con ellos y liberar esa tensión de la que tanto nos quejamos.
3. Empatizar con las reacciones que puedan tener otras personas. En ocasiones son los propios padres los que no acepten lo que te está pasando. Se sientan culpables y se enfadan mucho con lo que está sucediendo e intentan ocultar lo que realmente está pasando. Es entonces cuando hay que pensar que ellos también lo pueden estar pasando mal y que si se comparte ese malestar, podrán entender ambas partes mejor lo que está pasando y así poner soluciones.
4. Relativizar las cosas, es decir, darle la importancia que en realidad tiene en el momento que pasa. No debemos cometer el error de sentir que nuestra enfermedad es ahora nuestra vida si no que solo forma parte de ella y que podemos seguir construyendo nuestro “puzzle” de vida a pesar de esta adversidad.
5. Tomar decisiones en cuanto a las alternativas que tenemos y llevarlas a cabo. De nada sirve lamentarse y estar en un rincón llorando por lo que nos ha pasado. Hay que saber cuáles son nuestras limitaciones y cuales nuestros proyectos de futuro que si podemos desempeñar y comenzar a ponerlos en práctica. Todavía tenemos mucho que dar y mucho que recibir de todo y de todos.

]]> http://blog.crohn.org.es/archivos/2009/11/26/como-entender-y-expresar-mejor-nuestro-mal-cronico/feed/ 2 http://blog.crohn.org.es/archivos/2009/05/29/faecalibacterium-prausnitzii-como-tratamiento-para-la-ec/ http://blog.crohn.org.es/archivos/2009/05/29/faecalibacterium-prausnitzii-como-tratamiento-para-la-ec/#comments Fri, 29 May 2009 10:26:03 +0000 Robert Z. http://blog.crohn.org.es/?p=880 Faecalibacterium prausnitzii como tratamiento

En los pacientes de la  enfermedad de Crohn se ha observado repetidamente una disminución en la abundancia y la diversidad biológica de las bacterias intestinales.

En este estudio, se determinó la composición de la microbiotica asociada a la mucosa de pacientes de EC en el momento de la resección quirúrgica y 6 meses más tarde mediante el análisis de “FISH”. Se encontró que una reducción de un importante miembro de “Firmicutes”, “Faecalibacterium prausnitzii”, se asocia con un mayor riesgo de reaparición del postoperatorio ileal. Una proporción menor de F. prausnitzii en resecar la mucosa ileal de Crohn también se asoció con recurrencia endoscópica a los 6 meses.

Para evaluar las propiedades inmunomoduladoras de Faecalibacterium prausnitzii se analizaron los efectos antiinflamatorios de esta tanto in vitro (modelos celulares) como  en in vivo [2,4,6-trinitrobenzenesulphonic ácido (TNBS)-inducido].

La administración oral de F. prausnitzii redujo la gravedad, queda esto demostrado por analitíca PCR cuantitativa en tiempo real (qPCR). Por lo tanto presenta efectos anti-inflamatorios celulares, en parte debido a los metabolitos secretados capaces de bloquear la activación de NF-?B y la producción de IL-8. Estos resultados sugieren que contrarrestar mediante dysbiosis F. prausnitzii como probiótico es una estrategia prometedora en el tratamiento de la  enfermedad de Crohn.

Artículo original en Proc Natl Acad Sci U S A. 2008 October 28; 105(43): 16731–16736. doi: 10.1073/pnas.0804812105
Faecalibacterium prausnitzii is an anti-inflammatory commensal bacterium identified by gut microbiota analysis of Crohn disease patients

Se revisa los diferentes medicamentos que inducen y mantener la remisión tanto de la Enfermedad de Crohn (EC) como la de la Colitis Ulcerosa.

Se expone que con la reciente llegada de las terapias que inhiben el factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, el solapamiento de los tratamientos médicos de UC y EC cada día es mayor. Aunque los agentes 5-ASA han sido un elemento fundamental en el tratamiento de la EC y la CU, los datos de su eficacia en pacientes con EC, en particular en la terapia de mantenimiento, son equívocas. Los antibióticos pueden tener un papel limitado en el tratamiento de colon de EC. Los esteroides siguen siendo la primera opción para tratar la enfermedad activa no responden a otras terapias más conservadoras; no esteroides sistémicos, tales como la budesonida oral y rectal para ileal y el derecho unilateral de EC y distal de la CU, respectivamente, también son eficaces en la enfermedad leve a moderada. Infliximab y adalimumab son agentes anti-TNF aprobados en los EE.UU. y Europa para el tratamiento de EC, y el infliximab también está aprobado para el tratamiento de la CU.
Artículo completo (en inglés) en Word Journal of Gastroenterology:

Inflammatory bowel disease: Genetic and epidemiologic considerations

¿Puede el curso de la enfermedad de Crohn alterar el crecimiento del niño y del adolescente?

Existe enorme controversia en la evaluación de la incidencia que sobre el crecimiento normal del niño y del adolescente tiene la enfermedad de Crohn (1-4). Parece definitivo, a raíz de los estudios realizados en la última década, que se evidencia una disminución del crecimiento lineal y de la altura alcanzada en la madurez, probablemente experimentada tanto antes del momento del diagnóstico como en los años posteriores al establecimiento del mismo.

Factores que alteran el crecimiento en adolescentes con enfermedad de Crohn
Se trata indudablemente de un proceso de etiología multifactorial (resumen en tabla I)

Entre los factores siempre se ha incidido en la importancia del factor carencial, de la malnutrición, proceso a su vez multifactorial, e imbricado con los demás que en la tabla se exponen. Entre estos, la anorexia probablemente condicionada por una alteración en la producción del factor de necrosis tumoral alfa, que en laboratorio ha demostrado inducirla (5) , puede llegar a ser intensa aunque aumentada por el miedo que el adolescente experimenta con la ingesta ya que ésta le aumenta la sintomatología gastrointestinal. La malabsorción intestinal puede contribuir de alguna manera a la ecuación que arroja el desequilibrio energético, pero rara vez constituye la causa principal (4) . En cualquier caso, y siempre de manera parcial, existen datos que abogarían a favor de la implicación de esta causa de un modo más relevante, como los hallazgos derivados de unos estudios que concluyen una distribución, en general, menos distales de la enfermedad en la adolescencia que en el individuo adulto, afectando a la mucosa de regiones proximales al ileon terminal (6) .

Existen evidencias de que los mediadores inflamatorios secretados por el intestino afectado por el Crohn pueden actuar suprimiendo el crecimiento, argumentos en favor de que el efecto de la inflamación crónica podría afectar sobre el estado de retardo en el crecimiento normal (7) . El crecimiento durante la infancia tiene un ritmo de unos 4-5 cms al año, modulado por la nutrición y diversos factores hormonales. Entre estos últimos están no sólo la hormona de crecimiento, hormonas sexuales (que adquieren mayor relevancia en la adolescencia), tiroideas o suprarenales sino también los factores denominados de crecimiento insulinico I y II (IGF-IyII). Pues bien, las concentraciones de IGF-I en suero son bajas en la mayoría de los pacientes con alteraciones  del crecimiento, atribuyéndose a pobres estados nutricionales. se han correlacionado negativamente con las de interleucina-6 (mediador inflamatorio implicado activamente en la patogénesis de la enfermedad inflamatoria intestinal) en niños con artritis reumatoide; estos hallazgos sugieren que una producción disminuida de IGF-I, mediada por IL-6, puede suponer el mecanismo principal por el cual se produce una atrofia del crecimiento debida a la inflamación crónica  (4,7,8).

Afectación del crecimiento debida a la enfermedad de Crohn

Resulta evidente la importancia de evaluar la talla basal en los individuos en el momento más precoz posible para poder achacar en su justa medida a la evolución de la enfermedad. Así, en un estudio realizado en Toronto se constató una talla basal inferior a la población general en individuos en el momento del diagnóstico (2) evidenciando por tanto un impacto de la patología antes del tiempo 0 en el diagnóstico. Según Griffiths y colaboradores la velocidad de aumento de la talla se situó bajo los niveles normales prepuberales (4cm/año) en casi el 50% de los niños, con retraso en su edad ósea (4); estos datos son corroborados por un estudio sueco similar (9). Markowitz y colaboradores (5) calcularon la estatura predecible en la edad adulta basándose en los datos anteriores a la enfermedad, así como las tallas de los padres, según diversos métodos y encontraron que 14 de 38 niños con enfermedad de Crohn , padecieron una permanente afectación del crecimiento, siendo estos datos más relevantes en aquellos afectados más significativamente en el momento del diagnóstico.

Todos estos datos refuerzan la necesidad de un diagnóstico precoz de la enfermedad de Crohn en pacientes jóvenes, así como nuevas estrategias para la optimización  de la recuperación de aquellos que ya son diagnosticados con retraso.

Bibliografía:

1.- Motil KJ, Grand RJ, Davis-Kraft L, Ferlic LL, Smith EO. Growth failure in children with  inflammatory bowel disease: A prospective study. Gastroenterology 1993; 105: 681-691.

2.- Griffiths AM, Nguyen P, Smith C, MacMillan H, Sherman PM. Growth and clinical course of children with Crohn´s disease. Gut; 1993; 34: 939-943.

3.- Markowitz J, Grancher K, Rosa J, Aiges H, Daum F. Growth failure in pediatric inflammatory bowel disease. J Ped Gastrointes Nutr 1993; 16: 373-380.

4.- Griffiths AM. Enfermedad de Crohn  en los niños y adolescentes: ¿cuales son las opciones de tratamiento?. En: Drugs of today 1999; 35 (supl 7): 5-7. Prous Science SA. Barcelona. Spain, 1999.

5.- Grimble, RF. Nutrition and cytoquine action. Nutr Res Rev 1990; 3: 193-210.

6.- Halligan S, Niccholls S Bartram CI, Walker-Smith JA. The distribution of small bowel Crohn disease in children compared to adults. Clin Radiol 1994; 490: 314-316.

7.- Murch SH, Lamkin VA, Savage MO, Walker-Smith JA Mc Donald TT. Serum concentrations of tumor necrosis factor-alfa in childooh chronic inflammatory bowel disease. Gut 1991; 32: 913-917.

8.- Debenedettii, F Alonzi T, Moretta A y cols. Interleukin-6 causes growth impairment in transgenic mice through a decrease in insulin-like growth factor-1. A model for stuned growth in children with chronic inflammation. J Clin Invest 1997; 99: 653-650.

9.- Hidebrand H, Karlberg J, Kristianson B. Longitudinal growth in children and adolescents with inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 18: 165-173.

Dres: Jose Manuel Rodríguez Laiz y Marta Casado Martín.
Servicio Aparato Digestivo del Hospital Torrecardenas de Almería en España.

Via REVISTA del Grupo Andaluz para el Estudio de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal GAEEII