1º Encuentro Virtual de Gastroenterología


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Fuente www.intramed.net

cancer-colorectalEl cáncer colorrectal es la neoplasia más frecuente del tubo digestivo y uno de los tumores de mayor incidencia y mortalidad. En los países desarrollados, el cáncer colorectal ocupa el segundo lugar en incidencia, con más de 10.000 casos nuevos por año, detrás del cáncer de mama.

También se ubica en el segundo lugar en mortalidad, en este caso detrás del cáncer de pulmón.

Por Dr. Ubaldo Alfredo Gualdrini

Desarrollo (Unidad de Coloproctología, Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos Bonorino Udaondo.)

Características del cáncer colorectal

El cáncer colorectal tiene algunas características a resaltar:

– A diferencia de otros tumores, afecta por igual a hombres y mujeres con una prevalencia del 5% a lo largo de la vida.
– Tiene una lesión preneoplásica definida, que es el adenoma y su progresión es el resultado de una secuencia de alteraciones en genes supresores y oncogenes, que se desarrolla lentamente durante varios años.
– El diagnóstico precoz (estadios I y II) permite un alto índice de curación, mientras que con un diagnóstico tardío la supervivencia es menor al 60% a 5 años.
– El 75% de los cánceres de colon son esporádicos, es decir que se desarrollan en personas sin antecedentes personales o familiares.
– El pico de incidencia se encuentra entre los 65 y los 75 años de edad.
– El tiempo de evolución de la secuencia adenoma-carcinoma para adenomas < 1 cm de diámetro, es de 10 a 15 años, y para los >1 cm es de 5 años.

Prevención

La prevención primaria tiene como objetivos identificar los factores de riesgo en la dieta y en el estilo de vida para intentar modificarlos a través de la educación de la población.
La prevención secundaria del CCR se debe realizar tanto en las personas con riesgo aumentado como en la población general (riesgo promedio). Los estudios epidemiológicos demostraron que la erradicación de los adenomas o el tratamiento del cáncer en su fase precoz o asintomática es altamente costo-efectiva, particularmente en los individuos con los siguientes factores de riesgo:

– Antecedente personal de pólipos colorectales, especialmente adenomas.
– Enfermedad inflamatoria intestinal (rectocolitis ulcerosa inespecífica y enfermedad de Crohn).
– Antecedente personal de cáncer colorectal.
– Antecedente familiar de pólipos colorectales o cáncer colorectal.
– Antecedentes de poliposis adenomatosa familiar.
– Antecedente de cáncer hereditario colónico no asociado a poliposis síndrome de Lynch).

Sin embargo, si la investigación se circunscribiera únicamente a los rupos de riesgo 25%) se dejaría sin probabilidad de detección precoz prevención al 75% de los cánceres colorectales (casos esporádicos) on un escaso impacto en la reducción de la morbimortalidad.

Poliposis adenomatosa familiar

La poliposis adenomatosa familiar es una enfermedad hereditaria que se manifiesta a partir de la adolescencia por la formación de cientos a miles de pólipos o adenomas en todo el tracto gastrointestinal, pero con elevado predominio en el intestino grueso.
En la poliposis adenomatosa familiar la estrategia de investigación depende de la disponibilidad de la prueba genética, la cual se debe realizar en centros especializados.
Si no se dispone de este método está indicada la endoscopía. Se debe buscar la mutación del gen APC (adenomatous poliposis coli) en el caso índice (familiar afectado por la enfermedad). Si la mutación está presente, lo que ocurre en aproximadamente el 80% de los casos, se realiza la prueba genética en los familiares en riesgo en busca de dicha mutación.

La detección endoscópica se indica cuando:

  • a) el test genético no está disponible
  • b) el caso índice (persona afectada) no pudo ser evaluado (ej. fallecimiento)
  • c) el familiar en riesgo da positivo.

En dichos casos la fibrorrectosigmoideoscopía se realizará con el siguiente intervalo:

– Anual desde los 12 años.
– Cada 2 años a partir de los 24 años.
– Cada 3 años desde los 34 años.
– Cada 3 a 5 años desde los 44 años.
– A partir de los 50 años la búsqueda continúa de manera similar al riesgo promedio.

En los pacientes operados a los cuales se les efectuó colectomía total con ileorrectoanastomosis debe continuarse con el estudio endoscópico anual del recto.

Cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (síndrome de Lynch)

Una familia es portadora de síndrome de Lynch cuando cumple los criterios clínicos de Amsterdam I y su posterior modificación en 1999 (Amsterdam II). Estos criterios son:

Tres familiares afectados por cánceres asociados a Lynch (colorrectal, endometrio, intestino delgado, uréter y pelvis renal).

– Uno de ellos familiar de primer grado de los otros dos.
– Dos o más generaciones sucesivas afectadas.
– Al menos un caso diagnosticado antes de los 50 años.
– Exclusión de poliposis adenomatosa familiar.
– Tumores verificados histológicamente.

Si se cumplen los criterios clínicos de Ámsterdam II se indica el estudio genético, pero si no se dispone del mismo se debe realizar la investigación endoscópica.
La pesquisa endoscópica para el Lynch es la colonoscopía cada 1-2 años a partir de los 20-25 años.

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

Tanto la rectocolitis ulcerosa inespecífica, como laenfermedad de Crohn son enfermedades inflamatorias crónicas con potencial premaligno relacionado, entre otros factores, con el tiempo de evolución de la enfermedad y el grado de compromiso colónico.
En el cáncer esporádico el precursor es el pólipo adenomatoso, mientras que en la enfermedad inflamatoria intestinal la lesión precursora es la displasia. Por lo tanto, la estrategia para la prevención del cáncer colorectal en la EII es la detección de la displasia a través de las biopsias efectuadas mediante la colonoscopía.
Se recomiendan 4 biopsias múltiples (una por cuadrante) cada 10 cm en etapa de remisión de la enfermedad.

No se aconseja en período agudo por la confusión que se puede generar entre la displasia y los cambios inflamatorios de la mucosa.
La investigación recomendada es la colonoscopía cada 1-2 años a partir de los 8 años en los casos de pancolitis ulcerosa y a partir de los 12 años de evolución en las formas izquierdas de la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn.

El algoritmo para la EII sería el siguiente:

– Biopsias negativas: continuar con la vigilancia anual o bienal previa.
– Biopsia con displasia de bajo grado: repetición del estudio a los 6 meses.
– Biopsia con displasia de alto grado: colectomía total.
– Biopsia indefinida: revisar la muestra con otro patólogo y reevaluar en 6 meses.

Recomendaciones para la prevención y detección temprana del cáncer colorectal. Consenso Argentino 2004

En todos los casos la elección del método debe ser valorada por el médico en el contexto clínico y de acuerdo a la calidad relativa de los métodos de estudio disponibles
en una comunidad determinada. La decisión debe ser tomada en conjunto con el paciente luego de informarle sobre las ventajas y limitaciones de las distintas opciones.
La colonoscopía hasta el ciego es el método de elección. Si la colonoscopía no permite evaluar la totalidad del colon se realizará un colon por enema con doble contraste. Junto con la colonoscopía, el CEDC y la FRSC se efectuará un tacto rectal. El colon por enema con doble contraste debe asociarse con una FRSC si es necesario mejorar la visualización rectosigmoidea.

En caso de indicarse colectomía total con ileorrectoanastomosis se debe continuar con la vigilancia endoscópica rectal anual y del tracto digestivo alto mediante endoscopia esofagogastroduodenal cada 1-3 años de acuerdo con los hallazgos. Se aconseja consultar en centro especializado.
Para la enfermedad de Crohn, si bien no existe evidencia firme, se recomienda un programa de vigilancia moderada mediante colonoscopía y biopsias para detectar displasia cada 1-2 años a partir de los 12 años de evolución.