Què és?
Consisteix en l'aparició de lesions a la zona de l'anus i del recte com ara replecs cutanis, fissures, fístules i abscessos. La freqüència amb què apareixen en pacients amb malaltia de Crohn (EC) és del voltant del 15-45%, sent major quan la malaltia afecta el còlon que a l'intestí prim. No és estrany que aquestes lesions precedeixin o apareguin simultàniament amb els símptomes intestinals.
El replegament cutani és la manifestació més freqüent i consisteix en l'engrandiment, congestió i desplaçament cap a l'exterior del revestiment intern del canal anal. La fístula, és la segona anomalia en freqüència i es tracta d'un trajecte que comunica l'anus o el recte amb la pell de la zona perianal i, en ocasions, amb els glutis, les cuixes o els genitals. Sovint són simples, és a dir, tenen un únic trajecte, encara que hi ha una proporció relativament alta de fístules complexes amb diversos orificis fistulosos externs. La fissura és un esquinç lineal del canal anal, i l'abscés, la formació d'una cavitat farcida de pus que apareix com a conseqüència de la infecció d'una glàndula anal.
Quins símptomes produeix?
En la majoria dels pacients amb EC, les lesions anals produeixen pocs símptomes tret que es compliquin amb infeccions. Així, les fissures i les fístules són indolores en la majoria dels casos. El abscés és la principal causa de dolor anal en els pacients amb malaltia perianal (EPA).
Com es diagnòstica?
El diagnòstic de l'EPA és fàcil en un pacient amb EC coneguda. No obstant això, si les manifestacions anals són els primers símptomes de la malaltia, el diagnòstic pot ser difícil o passar desapercebut. La multiplicitat de les lesions, la seva localització atípica (a distància de l'anus) i el ser poc simptomàtiques poden suggerir el seu diagnòstic.
Atès que el tractament de l'EPA difereix en funció del tipus de lesions, és imprescindible una bona avaluació inicial. Per a això començarem explorant la regió anal i perianal conjuntament amb un cirurgià expert. En la majoria de les ocasions, aquesta exploració no és suficient i necessitem realitzar tècniques complementàries com l'ecografia endoanal / endorectal (EEA) o la ressonància nuclear magnètica de la pelvis. Ambdues tècniques, juntes o per separat, ens van a identificar millor totes les lesions. La EEA consisteix en la introducció d'un tub similar al endoscopi al canal anal-recte inferior i ens permetrà no només valorar la seva existència sinó de vegades tractar-les. En algunes circumstàncies, l'exploració amb anestèsia del canal anal es considera la millor opció ja que permet identificar de forma més precisa lesions complexes i actuar-hi en el mateix acte quirúrgic.
A tots els pacients se'ls ha de realitzar un examen endoscòpic del recte si és possible (ja que de vegades l'anus pot estar estenosado o és dolorós). L'endoscòpia ens permetrà valorar l'existència d'inflamació rectal que també serà d'ajuda per decidir l'estratègia de tractament més adequada.
Un altre aspecte important, sobretot per monitoritzar l'eficàcia al tractament, és mesurar l'activitat de les lesions. S'utilitzen índexs que no només valoren aspectes relacionats amb l'activitat de les lesions (supuració, dolor perianal), sinó la seva repercussió en aspectes personals com l'activitat sexual i la restricció d'activitats (qualitat de vida).
Quin és el seu tractament?
El tractament de l'EPA ha de ser individualitzat en funció del tipus de lesions i l'existència d'inflamació intestinal, sent fonamental la col · laboració entre el gastroenteròleg i el cirurgià. Des d'un punt de vista pràctic, es pot resumir que la cirurgia en l'EPA pot ser de dos tipus: cirurgia local, més o menys complicada per al tractament específic de les lesions perianals com el drenatge d'abscessos, fistulectomía i col · locació de llinyes i, cirurgia major o radical, molt menys freqüent i reservada per a casos greus de EPA, com la ileostomia derivativa temporal (abocar l'intestí a la paret abdominal de manera provisional) o protectomía (extirpació del recte) i ileostomia definitiva.
El tractament quirúrgic local serà sempre necessari, associat al tractament mèdic, davant d'una EPA complexa i, en algunes ocasions davant la presència de fístules simples que no responen a una teràpia mèdica adequada. El drenatge dels abscessos consisteix en una incisió de la zona tumefacta que permetrà netejar la cavitat plena de pus i col · locar un drenatge (gases o altres materials), procedint a repetir les cures diàries amb rentat i reposició del drenatge fins a la curació completa de la lesió. La fistulectomía és l'escissió de la fístula per tal de posar-la a pla i que pugui cicatritzar lliurement. I finalment, la col · locació de llinyes consisteix en la introducció de fils de seda o altres materials en el trajecte de la fístula (des de l'orifici intern a l'extern) per tal de que controlem el seu drenatge i neteja mentre el tractament mèdic permet el tancament de la mateixa. La decisió per a realitzar una fistulectomía o col · locació de llinyes es basarà fonamentalment en la presència o absència d'inflamació rectal.
Quant al tractament mèdic associat, els aminosalicilatos i els corticoides són eficaços per controlar l'activitat inflamatòria intestinal però no l'EPA en si mateixa. Els antibiòtics com el metronidazol i la ciprofloxacina, sols o en combinació, són la primera opció de tractament sobretot en pacients amb fístules simples. En aquells que presenten recidives freqüents o precoces o en pacients amb fístules complexes, s'han d'utilitzar fàrmacs immunosupressors com ara l'azatioprina o 6-mercaptopurina. Aquests medicaments actuen intentant posar en ordre la resposta immunològica o defensiva de l'organisme que està alterada i afavoreix l'aparició d'aquestes lesions. Encara que aquests fàrmacs han demostrat tancar i mantenir el tancament dels orificis fistulosos, tenen l'inconvenient que la seva acció és lenta i que de vegades són ineficaços. Per això, en alguns pacients està indicat utilitzar un altre immunomodulador d'acció més ràpida i específica com és infliximab. Aquest fàrmac ha suposat un avenç important en el tractament de l'EPA complexa aconseguint tancar i mantenir el tancament dels orificis fistulosos en un percentatge important de pacients. La dosi recomanada és de 5 mg / kg (perfusió endovenosa) administrades inicialment ia les 2 i 6 setmanes i posteriorment a intervals de 8 setmanes per prevenir la seva reaparició.
Altres tractaments com ara la ciclosporina i el tacrolimus podrien tenir cabuda en circumstàncies especials i altres com la nutrició enteral o parenteral, micofenolat, metotrexat, talidomida i oxigen hiperbàric, no es recomanen en la pràctica habitual.
La cirurgia major o radical pot estar indicada en alguns pacients amb la finalitat de mantenir el recte aïllat de la femta i facilitar la cicatrització de les lesions perianals com seria el cas de la ileostomia derivativa. Només el 9-18% dels pacients amb EPA necessitaran una protectomía i ileostomia definitiva per manca de resposta a les anteriors estratègies terapèutiques.
Punts principals
- Davant l'aparició de dolor o supuració a l'anus o regió perianal haurà de consultar amb el seu metge especialista.
- La bona classificació de les lesions perianals mitjançant els procediments diagnòstics necessaris és la clau per l'èxit terapèutic.
- El tractament de l'EPA ha d'individualitzar per a cada pacient sent una combinació del tractament mèdic i de la cirurgia la millor aproximació al seu maneig.
V. García Sánchez i E. Esglésies Flors
Unitat Clínica d'Aparell Digestiu. Hospital Universitari Reina Sofia. Còrdova
