Cirugia laparoscopica

La cirugía laparoscópica y la cirugía asistida mínimamente invasiva (NOTES) se utiliza en los procedimientos comúnmente utilizados para tratar enfermedades del tracto gastrointestinal. A diferencia de la cirugía tradicional en el colon o en otras partes del intestino donde se requiere una incisión larga en el centro del abdomen, la cirugía laparoscópica requiere sólo pequeñas incisiones en el abdomen de emtre 7 y 10 cm que permitirán el acceso de la mano del cirujano a los órganos abdominales. Como resultado, la persona durante el procedimiento puede experimentar menos dolor y rápida cicatrización después de la cirugía además de una recuperación más rápida.

La cirugía laparoscópica se utiliza para tratar afecciones como:

• Enfermedad de Crohn
• Cáncer colorrectal
• Diverticulitis.
• Poliposis familiar, una condición que causa múltiples pólipos de colon
• Incontinencia intestinal
• Prolapso rectal, una protrusión del recto a través del ano.
• Colitis ulcerosa
• Pólipos de colon que son demasiado grandes para eliminar de una colonoscopia
• Estreñimiento crónico severo sin mejora después de medicación

¿Cómo se realiza la cirugía laparoscópica?

Para la cirugía laparoscópica, se hacen tres o más pequeños (5-10 mm) incisiones en el abdomen para permitir ser los puertos de acceso poe donde se insertarán el laparoscopio y los instrumentos quirúrgicos. Luego, el cirujano utiliza el laparoscopio, el cual transmite una imagen de los órganos abdominales en un monitor de vídeo, lo que permite realizar la operación.

La cirugía intestinal laparoscópica se puede utilizar para realizar las siguientes operaciones:

• Proctosigmoidectomía Extirpación quirúrgica de una parte enferma del recto y el colon sigmoide. Se usa para tratar cánceres y tumores no cancerosos o pólipos, y las complicaciones de la diverticulitis
• Colectomía derecha o Ileocolectomía. Durante una colectomía derecha, el lado derecho del colon es eliminado. Durante una ileocolectomía, el último segmento del intestino delgado - adjunto al lado derecho del colon, llamada íleon, se elimina también. Esta cirugía se utiliza para eliminar el cáncer, tumores no cancerosos o pólipos, y la inflamación de la enfermedad de Crohn
• Colectomía abdominal total. Extirpación quirúrgica del intestino grueso, que se utiliza para tratar la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, poliposis familiar y, posiblemente, el estreñimiento.
• Derivación fecal. Creación quirúrgica de una ileostomía temporal o permanente (apertura entre la superficie de la piel y el intestino delgado) o colostomía (abertura entre la superficie de la piel y el colon). La cirugía trata problemas complejos rectales y anales, incluso un mal control intestinal.
• Resección abdominoperineal. Extirpación quirúrgica del ano, el recto y el colon sigmoide que se utiliza para extirpar el cáncer en la parte inferior del recto o del ano cerca del esfinter.
• Rectopexia. Procedimiento en el cual se sutura para asegurar el recto en su posición apropiada en los casos de prolapso rectal.
• Proctocolectomía total. Esta es la operación más extensa del intestino y consiste en la eliminación de el recto y el colon. Si el cirujano es capaz de dejar el ano y que funciona correctamente, entonces a veces pueden dejar una bolsa ileal para que pueda ir al baño. Una bolsa ileal es una cámara creada quirúrgicamente y esta formada por la parte más baja del intestino delgado (íleon). Sin embargo, a veces, una ileostomía permanente (abierta entre la superficie de la piel y el intestino delgado) es necesaria sobre todo si el ano debe ser eliminado, es débil, o ha sido dañado.

¿Cómo me preparo para la cirugía laparoscópica?

Antes de la cirugía laparoscópica, el cirujano se reunirá con usted para responder a cualquier pregunta que pueda tener.  Se le habrán realizado preguntas sobre su historia clínica y un examen físico general. Su intestino requiere limpieza y se le dará una receta para un medicamento laxante para que tome la noche antes de la intevención quirúrgica.

A todos los pacientes  por lo general le solicitarán una muestra de sangre. Dependiendo de su edad y estado general de salud, también se puede solicitar un ECG (electrocardiograma), una radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar, u otras pruebas. También puede ser necesario algna interconsulta con otro doctor antes de la cirugía.

Por último, se reunirá con un anestesiólogo, quién establecerá que tipo de(anestesia se le dará para la cirugía dándole instrucciones para el momento de la operación.

La noche antes de la cirugía usted tendrá que tomar el medicamento laxante prescrito. Es importante seguir las instrucciones cuidadosamente y seguir  todas las indicaciones de este medicamento. Este paso va a disminuir su riesgo de desarrollar una infección de bacterias normalmente presentes en el intestino.

No coma ni beba nada por vía oral después de la medianoche la noche antes de la cirugía.

¿Qué sucede el día de la cirugía laparoscópica?

Una vía intravenosa (IV) se inserta en una vena en el brazo para administrar medicamentos y líquidos antes de la cirugía. El paciente será llevado a la sala de operaciones cuando está disponible y listo.

Al llegar a la sala de operaciones, el personal de enfermería ayudará en la mesa de operaciones. El anestesista inyecta la anestesia que hará dormir. Cuando el paciente esté dormido, las enfermeras limpian el abdomen con un jabón antibacteriano y cubrirán toda la zona con paños estériles.

El cirujano colocará un pequeño puerto justo debajo del ombligo y avanzará a través de la cavidad abdominal. Este puerto se conecta a un tubo estéril y se introduce dióxido de carbono en la cavidad abdominal. El gas levanta la pared abdominal lejos de los órganos que quedan más abajo. Este espacio le dará al cirujano una mejor visualización de la cavidad abdominal, una vez que el laparoscopio se encuentra en el lugar.

El laparoscopio se coloca en el puerto y se conecta a una cámara de vídeo. La imagen de su cirujano ve en el laparoscopio se proyectan en los monitores de video colocada cerca de la mesa de operaciones.

Antes de comenzar la cirugía, el cirujano echará un vistazo a fondo en la cavidad abdominal para asegurarse de que la laparoscopia está correctamente colocada. Algunas razones por laparoscopia no se pueden realizar son múltiples adherencias (tejido de la cicatriz de una cirugía previa) infección u otras enfermedades abdominales.

Si el cirujano decide que la cirugía laparoscópica puede realizarse con seguridad,  mediante una pequeña pución realizará incisiones adicionales,
lo que le dará al cirujano acceso a la cavidad abdominal. El número y ubicación de las incisiones dependerá del tipo de operación que está
teniendo. Si es necesario, una de estas pequeñas incisiones puede ampliarse para permitir que el cirujano extirpe la sección afectada del intestino, o para crear una anastomosis (conexión) entre dos extremos de su intestino.

Si es necesario, el cirujano comienza la eliminación de parte  del intestino por el cierre de los vasos sanguíneos más grandes al servicio de
la sección afectada del intestino delgado o grueso. A continuación, separará el tejido graso que mantiene el intestino en su lugar. Una vez que la sección afectada del intestino se libera de sus estructuras de soporte, se puede quitar.

El procedimiento en ocasiones requiere la creación de un estoma temporal o permanente, una apertura de parte del intestino a la superficie exterior del abdomen. Los actos del estoma, como un conducto artificial a través del cual las heces (materia fecal) puede pasar del intestino al exterior del cuerpo donde se acumula en una bolsa externa, que se une al estoma y se deben usar en todo momento.

La mayoría de las veces, el cirujano volverá a conectar los dos extremos del intestino. El intestino puede volverse a unir en un número de maneras. Un método utiliza un dispositivo de grapado que las posiciones de grapas para unir los extremos del intestino. O bien, el cirujano puede tirar de los extremos intestinales a través de una de las pequeñas incisiones y puntadas (suturas) los extremos. Su cirujano elegirá el mejor método en el momento de la cirugía. Finalmente, el cirujano comprobará que no hay sangrado, enjuagará la cavidad abdominal, la liberará del gas en el abdomen, y cerrar las pequeñas incisiones.

Cuando el enfermo despierte de la operación, estará en una sala de recuperación. Tendrá una máscara de oxígeno le cubre la nariz y la boca. Esta mascarilla proporciona una niebla fría de oxígeno que ayuda a eliminar la anestesia resto de su sistema y alivia la garganta. Su garganta puede estar adolorida por el tubo de respiración que le ha proporcionado aire y gases anestésicos durante la operación, pero este dolor suele desaparecer después de un día o dos.

Una vez que esté más despierto, la enfermera puede cambiar el dispositivo de suministro de oxígeno a una cánula nasal, tubo de plástico pequeño que se conecta sobre las orejas y se encuentra debajo de la nariz. Dependiendo del porcentaje de oxígeno medido en la sangre, puede ser necesario para mantener el oxígeno en el lugar por un tiempo. La enfermera verificará la cantidad de oxígeno en la sangre (saturación de oxígeno) mediante la colocación de un clip suave en uno de los dedos (oximetría de pulso).

Medicamentos para el dolor durante la recuperación

Después de la operación, las enfermeras comienzan a documentar todos los líquidos que el paciente bebe además de medir y recolectar la orina o líquidos que produce, incluidos los de los tubos o drenajes colocados durante la operación.

El tubo que se ha pasado de una ventana de la nariz hasta el estómago (sonda nasogástrica) durante la cirugía se eliminará en la sala de recuperación, si no se ha eliminado ya. Se puede comenzar a beber líquidos la noche de la operación y se reanudará una dieta sólida a la mañana siguiente.. Si hay náuseas o vomitos, puede volver a  ser inssertada la sonda nasogástrica. No hay que alarmarse si esto ocurre. Las náuseas y los vómitos ocurren aproximadamente al 5% o 10% de las personas y se producen debido a que los intestinos se han desactivado temporalmente durante la operación. Además, la anestesia hace que muchas personas tengan náuseas. Por esta razón, los alimentos y bebidas se administran lentamente durante los primeros días.

Se anima a levantarse al paciente de la cama y caminar, a partir del primer día después de la operación. Cuanto más se mueve menos posibilidades de complicaciones como la neumonía o la formación de coágulos de sangre en las venas de su pierna.

La duración de la estancia en el hospital dependerá del tipo de procedimiento  y  de la rápidez de la recuperación. Por ejemplo, la estancia media hospitalaria varía de un rectopexia laparoscópica 1 a 2 días y de una resección intestinal laparoscópica, de 2 a 3 días.

Recuperación en casa después de la cirugía laparoscópica

Se anima a aumentar de manera constante su actividad una vez que están en casa después de la cirugía laparoscópica. Caminar es un ejercicio estupendo! Caminar le ayudará a la recuperación general mediante el fortalecimiento de los músculos, mantener la sangre circulando para prevenir los coágulos de sangre, y  ayudar a los pulmones estén limpios.

Si se está en forma y se realiza ejercicio regularmente antes de la operación, se puede reanudar el ejercicio cuando se sienta cómodo.
Sólo hay dos cosas que no están autorizadas a hacer durante seis semanas después de este tipo de operación: levantar o empujar algo más de
15 kilogramos o hacer ejercicios abdominales.

Fuente original en inglés Web Medical

Las metas del tratamiento farmacológico en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son mejorar la calidad de vida, reducir el riesgo de complicaciones y evitar intervenciones quirúrgicas.

Las recomendaciones de la nueva clasificación de Montreal con respecto a enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa deben ser implementadas en nuestra práctica clínica. Finalmente, la introducción de la terapia biológica (Infliximab, adalimumab) ha mejorado las opciones de tratamiento en el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Antes de iniciar o modificar el tratamiento para enfermedad de Crohn, el médico debe evaluar bien al paciente, con una historia clínica completa que incluya la edad de inicio, la duración, la extensión y el curso de la enfermedad, los medicamentos previos y actuales, la respuesta a cada intervención, las cirugías previas y el estado actual de los síntomas. Adicionalmente, debe tener tránsito intestinal y colonoscopia reciente, para definir extensión, severidad y descartar complicaciones como fístulas, estenosis, y excluir causas medicamentosas e infecciosas de colitis (1).

Las guías del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) (2) describen unos criterios para definir la actividad clínica de la enfermedad de Crohn y recomiendan utilizarlo para establecer severidad en dichos pacientes . Esta clasificación es importante para definir si se hospitaliza al paciente y si requiere manejo con esteroides intravenosos. A diferencia de lo anterior, existe un índice de actividad de enfermedad de Crohn (CDAI), que se utiliza para medir eficacia de terapia médica, sobre todo en estudios de investigación.

Nota: Remisión: CDAI < 150, actividad leve: CDAI 150-219, actividad moderada: CDAI: 220-450, actividad severa: CDAI > 450.

La meta en el manejo de estos pacientes es inducir y mantener remisión clínica, y en lo posible lograr una remisión endoscópica de la enfermedad. Los medicamentos que se utilizan para el manejo de la enfermedad de Crohn, se señalan a continuación.

Ácido 5 aminosalicílico (5-ASA)

A pesar de existir varias preparaciones que incluyen 5-ASA a nivel mundial, en Colombia sólo disponemos de presentaciones orales de sulfasalazina y mesalazina, de esta última contamos adicionalmente con supositorios y enemas.

La sulfasalazina contiene 5-ASA unido por anillo azo con sulfapiridina, que le sirve de transporte, este último es liberado en el colon por bacterias, y luego se absorbe y es el responsable de la mayoría de efectos colaterales como epigastralgia, cefalea, hepatitis, anemia, leucopenia, rash cutáneo, entre otras. Estudios en pacientes con enfermedad de Crohn demostraron que dosis de sulfasalazina de 3-6 g/día son efectivas en paciente con actividad leve a moderada, sobre todo cuando el compromiso es colónico o ileocolónico. Dosis de sulfasalazina de 1,5-3 g/día, no han demostrado ser útiles en el mantenimiento de remisión en pacientes con enfermedad de Crohn.

Contrario a los estudios con sulfasalazina, la utilidad de la mesalazina en el mantenimiento de remisión clínica en estos pacientes ha sido muy controversial. Un metanálisis con 15 estudios aleatorizados y controlados, con 2.097 pacientes, encontró una diferencia significativa en reducir el riesgo de recaídas sintomáticas en pacientes sometidos a cirugía (-13,1%, NNT: 10), pero no en pacientes tratados médicamente (-4,7%, NNT: 20), comparados con placebo (3). Posteriormente, un estudio europeo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, diseñado para prevenir recaídas postoperatorias en 318 pacientes con enfermedad de Crohn, no encontró diferencia significativa entre el grupo asignado a mesalazina 4 g/día y placebo después de 18 meses de seguimiento (24,5% vs. 31,4%, p: 0,10) (4). Une reciente revisión sistemática de Cochrane, del uso de 5-ASA en el mantenimiento de remisión clínica inducida médicamente en pacientes con enfermedad de Crohn, no demostró diferencias significativas en seis estudios que cumplían los criterios de inclusión, cuando se comparaban con placebo (5).

Corticosteroides

Desde hace varios años los corticosteroides han demostrado su efectividad en controlar la actividad inflamatoria en pacientes con enfermedad de Crohn, siendo superiores a la sulfasalazina y mesalazina, con un inicio de acción más rápido. Tradicionalmente, en Estados Unidos se ha utilizado prednisona oral en dosis de 40-60 mg/día, extrapolando la dosis utilizadas en colitis ulcerativa, aunque algunos estudios europeos prefieren utilizarla en dosis de 1 mg/kg/día. Otra presentación oral de esteroides es la budesonida de liberación ileal, sin efecto de primer paso por el hígado, con una afinidad por el receptor glucocorticoide 50 veces superior a la prednisona, lo cual la hace más potente y menos tóxica, en dosis de 6-9 mg/día, es ideal en Crohn con compromiso de ileon distal y colon derecho. Un metanálisis en pacientes con enfermedad de Crohn activa encontró que prednisona a dosis de 40 mg/día es superior a budesonida 9 mg/día, aunque esta última presenta menos efectos colaterales y demostró ser superior a 5-ASA (6).

Nota: Remisión: CDAI < 150, actividad leve: CDAI 150-219, actividad moderada: CDAI: 220-450, actividad severa: CDAI > 450.

En paciente con enfermedad de Crohn activa severa, se prefiere la utilización de esteroides intravenosos, como hidrocortisona 300-400 mg/día o metilprednisolona en dosis de 40-60 mg/día, la cual tiene mínimo efecto mineralocorticoide.

En el mantenimiento de remisión en pacientes con enfermedad de Crohn, ni prednisona en dosis de 0,5 mg/kg (10-30 mg/día), ni budesonida en dosis de 6 mg/día han logrado demostrar disminución en el número de recaídas (7). Además de los efectos adversos que se presenta con el uso de esteroides a largo plazo.

Un estudio realizado por Faubión, en la población de Olmsted en Minnesota, sobre la historia natural de la enfermedad de Crohn en 173 pacientes, encontró que 73 de ellos (43%) fueron tratados con esteroides, de éstos 43 (58%) lograban remisión clínica completa y 19 (26%) remisión parcial. Al año de seguimiento, 24 (32%) tuvieron respuesta prolongada y no requirieron cirugía, ni recibían esteroides, 21 (28%) eran dependientes de esteroides y 28 de ellos (38%) requirieron cirugía (8).

Inmunosupresores

Azatioprina y 6-mercaptopurina

La azatioprina y su metabolito, la 6-mercaptopurina son análogos de tiopurina. Las dosis que han demostrado ser efectivas en sujetos con Crohn son 2-3 mg/kg/día y 1,5 mg/kg/día, respectivamente. Estos medicamentos son efectivos en inducir y mantener remisión en pacientes con enfermedad de Crohn, como también en facilitar la suspensión de esteroides, por lo cual son considerados “ahorradores” de esteroides. Una vez los pacientes inician manejo con estos medicamentos debe continuarse en forma indefinida a no ser que se presenten efectos colaterales serios; el beneficio clínico se hace evidente después de 2 a 3 meses de tratamiento.

La azatioprina es metabolizada a 6-mercaptopurina que es el metabolito activo, la cual a su vez es metabolizada a 6-tioinosina 5-monofosfato (TIMP) por la enzima hipoxantina fosforibosil transferasa (HPRT), posteriormente la 6-TIMP es metabolizada al nucleótido 6-tioguanina (6-TGN), el cual se intercambia por guanina en el DNA, lo cual conduce a apoptosis de linfocitos T, tanto citotóxicos como los “asesinos” naturales (natural killer). Otros dos metabolitos de la 6-mercaptopurina son la 6-metilmercaptopurina por la enzima tiopurina-metiltransferasa (TPMT) y el ácido 6-tiourico por la enzima xantina oxidasa (XO). Las tres enzimas compiten por el metabolismo de la 6-mercaptopurina y se ha demostrado que el 84% del medicamento es metabolizado por la xantina oxidasa y el 16% restante se lo dividen las otras dos enzimas. Se han descrito 12 mutaciones en los genes que codifican la enzima TPMT, localizados en el cromosoma 6, lo que ocasiona un déficit en la actividad de esta enzima favoreciendo la acumulación de metabolitos activos como la 6-TGN, lo cual pude ser tóxico para el paciente. Se ha encontrado que 0,3% de individuos tiene mutación tipo homocigoto y 11% mutación tipo heterocigoto, lo cual se correlaciona inversamente con la respuesta al medicamento. Actualmente, no es costo-efectiva la medición rutinaria de niveles de metabolitos como 6-TGN en individuos recibiendo azatioprina, con el objeto de predecir toxicidad (9).

Una revisión sistemática de Cochrane de 8 estudios aleatorizados, controlados y comparados con placebo, para inducción de remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa, encontró un Odds Ratio (OR) de 2,36, lo que corresponde a un número necesario a tratar (NNT) de 5; cuando el tratamiento es superior a 17 semanas el OR se incrementa a 2,51. Adicionalmente, se demostró un OR de 3,86 (NNT: 3) en su efecto de “ahorrar” esteroides. El número de pacientes tratados para producir un efecto adverso con estos medicamentos es de 14 (NNH), los más frecuentes son alergias, leucopenia, hepatitis, pancreatitis, fiebre, rash y náuseas, entre otros, lo cual hace necesario un control cada 2 a 3 meses de cuadro hemático y perfil hepático en estos pacientes para vigilar toxicidad (10).

Una revisión sistemática en 5 estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, demostró que la azatioprina tiene un efecto positivo en el mantenimiento de remisión en pacientes con enfermedad de Crohn con un OR: 2.1 y un NNT: 7, y un efecto ahorrador de esteroides con OR: 5,22 para un NNT: 3, con un número necesario a dañar (NNH) de 19 (11). Se ha documentado un cierto riesgo de linfoma no Hodking en pacientes recibiendo azatioprina. Un reciente metanálisis con 6 estudios demostró un riesgo de cuatro veces de padecer linfoma comparado con la población general (RR: 4,18) (12).

Metotrexate

El metotrexate es un antagonista de ácido fólico que conduce a la inhibición de la síntesis de purina, con inhibición de la formación de ácidos nucleicos y de la fase S del ciclo celular. Dentro de la célula es convertido al metabolito activo metotrexate poliglutamato por la enzima folato poliglutamasa sintetasa.

Se utiliza por vía oral a dosis de 12,5-22,5 mg semanales, y por vía subcutánea o intramuscular en dosis de 15-25 mg semanales. Tiene como efectos secundarios hepatotoxicidad y mielosupresión, por lo cual requiere vigilancia con cuadro hemático y perfil hepático cada 1-3 meses, con biopsia hepática después de una dosis acumulada de 1 g.

Hay pocos estudios que demuestren la efectividad de metotrexate en pacientes con enfermedad de Crohn, sin embargo, dos estudio multicéntricos, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego, publicados por Feagan (13, 14), el primero de ellos demostró que metotrexate en dosis de 25 mg intramuscular semanal es eficaz en inducir remisión de enfermedad de Crohn cuando se comparó con placebo (39,4% vs. 19,1%, p: 0,025), con una reducción significativa en el uso de esteroides, en 16 semanas de seguimiento. De otro lado, los mismos autores encontraron que dosis de 15 mg IM semanales son útiles en mantener remisión de la enfermedad, comparado con placebo (65% vs. 39%, p: 0,04), con menos requerimiento de utilización de prednisona en caso de recaída (28 vs. 58%, p: 0,01), con seguimiento a 40 semanas y no se presentaron efectos adverso serios.

Ciclosporina

La ciclosporina es un inhibidor de calcineurina, lo que conduce a inhibición selectiva de la interleuquina (IL)-2. Varios estudios utilizando ciclosporina a dosis de 5 mg/kg/día, no han demostrado efectividad en inducción de remisión, ni en mantenimiento de la misma en pacientes con enfermedad de Crohn, a diferencia de la utilidad demostrada con el uso de este medicamento en pacientes con colitis ulcerativa severa como veremos más adelante.

Terapia biológica

Infliximab

El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico (75% humano y 25% murino) tipo IgG1, contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a). La justificación para el uso de infliximab por más de 10 años en el manejo de enfermedad de Crohn, está basado en la hipótesis que la respuesta celular en esta enfermedad es del tipo Th 1, e incluye mediadores inflamatorios entre los que se encuentra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), el interferón y la interleuquina 12 (IL-12) entre otros, bloqueando la formación de granulomas y disminuyendo las concentraciones séricas del TNF-a, lo cual se ha correlacionado con reducción en la actividad de la enfermedad.

Estudios clínicos han demostrado que este medicamento es efectivo, tanto para inducción como en mantenimiento de remisión, en pacientes que no responden a terapia convencional. El esquema de tratamiento y dosis sugerida es infusión de 5 mg/kg en 0, 2 y 6 semanas, para luego continuar con 5 mg/kg cada 8 semanas, en forma indefinida. El primer estudio controlado con placebo, aleatorizado y multicéntrico con infliximab, se realizó en 108 pacientes con enfermedad de Crohn moderada a severa, refractaria a manejo convencional, comparando la eficacia de una sola dosis de 5 mg/kg con placebo, logrando una respuesta clínica de 81% vs. 17% (p<0,001) y una remisión clínica en 33% vs. 4% (p: 0,005), en 4 semanas. Dosis de infliximab de 10 y 20 mg/kg, no lograron una respuesta clínica superior y se encontró una disminución de la respuesta clínica inicial a las 12 semanas de seguimiento (15).

En vista de lo anterior, se diseñó el estudio ACCENT I, con 573 pacientes, los que respondieron a una dosis inicial de 5 mg/kg, se aleatorizaron en tres grupos: 5 mg/kg, 10 mg/kg y placebo, los cuales se administraban en 2 y 6 semanas, y luego cada 8 semanas por 46 semanas; 335 pacientes (58%) respondieron a la dosis inicial de 5 mg/kg y a las 30 semanas de seguimiento, la respuesta clínica fue de 39% (p: 0,003), 45% (p: 0,0002) y 21%, respectivamente. No se encontró diferencia significativa entre la dosis de 5 mg/kg y 10 mg/kg (16).

El efecto adverso más frecuente asociado al uso de infliximab es la formación de anticuerpos antiquiméricos humanos (HACAS) ente 17-21% de los pacientes, los cuales son responsables de reacciones alérgicas presentadas con las subsecuentes infusiones, su formación se reduce con el uso concomitante de inmunosupresores como azatioprina. Otros efectos colaterales incluyen: aparición de anticuerpos antinucleares (34%), lupus inducido por droga, posible linfoma no-Hodking, aparición de infecciones oportunistas y reactivación de tuberculosis latente, lo cual hace necesario solicitar prueba de tuberculina y radiografía de tórax previo a la iniciación de la medicación (17).

Adalimumab

El adalimumab es un anticuerpo monoclonal humanizado tipo IgG1, que contiene sólo secuencias de péptidos humanos, lo cual lo diferencia del infliximab, y se une con alta afinidad al factor de necrosis tumoral alfa TNF-a, neutralizando su actividad tanto en la forma soluble, como el que se encuentra acoplado al receptor celular. A pesar de ser el infliximab un excelente medicamento para el manejo de pacientes con enfermedad de Crohn, algunos pacientes presentan una disminución en la respuesta con el tiempo, o no toleran la infusión, lo cual se ha asociado a la formación de anticuerpos (17-21%). Por lo anterior, se ha propuesto la utilización de adalimumab en estos pacientes, debido a que se elimina el riesgo de desarrollar anticuerpos.

Un reporte inicial de una serie de casos con 13 pacientes con enfermedad de Crohn activa y respuesta atenuada al infliximab, a quienes se les aplicó 80 mg subcutáneos (sc), seguidos por 40 mg sc cada 2 semanas por un período de 6 meses, demostró que 7 pacientes (54%) tuvieron una respuesta completa y en 4 (31%) la respuesta fue parcial. En 8 de los 11 pacientes que respondieron se pudo disminuir o retirar los esteroides. El medicamento fue bien tolerado (18).

Un estudio más reciente (CHARM), multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, en 778 pacientes con enfermedad de Crohn moderada a severa, con el objeto de inducir y mantener remisión, a los cuales se les aplicaban 80 mg sc de adalimumab, seguidos por 40 mg sc a las 2 semanas, momento en el cual se aleatorizaban los pacientes a recibir 40 mg sc cada semana, o cada 15 días o placebo. La respuesta clínica obtenida fue de 41%, 36% y 12% (p< 0,001), respectivamente, con un seguimiento a 56 semanas. No hubo diferencia significativa entre la dosis semanal o cada 15 días y la medicación fue bien tolerada (19). Enfoque para el manejo de enfermedad de Crohn Inducción y mantenimiento de remisión en enfermedad de Crohn leve y moderada Tradicionalmente el tratamiento de primera línea para enfermedad de Crohn leve y moderada, tanto para inducción como en mantenimiento de remisión, ha sido con 5-ASA y antibióticos, en caso de no respuesta, se adicionan esteroides. Dosis orales de mesalazina 4 g/día y antibióticos, se han utilizado en estos pacientes pero los resultados de estudios clínicos no demuestran eficacia clínica. Basado en la evidencia clínica descrita anteriormente, la sulfasalazina en dosis de 3-6 g/día, con adición de ácido fólico 1-5 mg por riesgo de anemia ha demostrado ser efectiva en pacientes con enfermedad de Crohn con actividad leve a moderada y con compromiso colónico, lo mismo que la budesonida a dosis de 9 mg/día, en individuos con compromiso ileal o de colon derecho. Lo anterior se recomienda por 8-16 semanas de tratamiento. En caso de fracaso del tratamiento anterior, se inicia prednisona a dosis de 40-60 mg/día (Estados Unidos) o 1 mg/kg/día (Europa), en este caso debe suspenderse la budesonida y adicionarse calcio y vitamina D para prevenir osteoporosis. La dosis de prednisona se mantiene igual por 2-4 semanas hasta obtener remisión clínica, luego se disminuye 5 mg por semana hasta dosis de 20 mg/día y luego 2,5 mg por semana hasta suspenderla. En caso de que el paciente logre remisión completa de los síntomas, se puede mantener sin tratamiento. Si presentan recaída durante la disminución de prednisona, requiriendo dosis ente 10-30 mg/día, se consideran esteroide-dependientes y deben recibir manejo con inmunosupresores como azatioprina o metotrexate. Lo mismo se hace en caso de que presenten recaída temprana durante los primeros 6-12 meses. Si el paciente presenta recaída tardía (> 12 meses) debe iniciarse nuevamente otro ciclo de sulfasalazina o budesonida, y en caso de respuesta a esta última, debe continuarse en dosis de 6 mg/día, la cual ha demostrado no producir osteoporosis, y es una alternativa al manejo con inmunosupresores.

Enfermedad de Crohn refractaria

Los pacientes con enfermedad de Crohn que no responden a dosis oral de prednisona 40-60 mg/día, se considera que tienen actividad moderada y se denominan refractarios, además, necesitan manejo intrahospitalario con esteroides intravenosos, con lo cual se obtienen niveles séricos superiores. Adicionalmente, estos pacientes requieren manejo con azatioprina en dosis de 2-3 mg/kg, o metotrexate 25 mg/semana intramuscular o subcutáneo, por 16 semanas, y luego se diminuye a 15 mg/semanal como mantenimiento. La azatioprina actúa en forma lenta y demora entre 2-3 meses en lograr su eficacia clínica completa, mientras que el metotrexate requiere 6-8 semanas. No hay evidencia clínica que demuestre beneficio adicional de 5-ASA, sulfasalazina o antibióticos con los inmunosupresores, por lo tanto deben suspenderse.

En caso de ser refractario a esteroides, azatioprina y/o metotrexate, los pacientes son candidatos para terapia biológica con infliximab a dosis de 5 mg/kg en semanas 0, 2 y 6 y luego cada 8 semanas, y debe continuarse manejo inmunosupresor con azatioprina o metotrexate, para prevenir la aparición de anticuerpos contra el infliximab. Estos pacientes requieren vigilancia estricta de aparición de infecciones oportunistas, tales como hongos o tuberculosis. En casos en que se disminuya respuesta a infliximab o se presente intolerancia al mismo queda la opción de utilizar adalimumab, en dosis de 80 mg por vía subcutánea, seguido por 40 mg sc cada 2 semanas.

Enfermedad de Crohn severa

En este grupo se incluyen pacientes con actividad severa, megacolon tóxico, obstrucción intestinal o con abscesos intraabdominales. Estos pacientes se caracterizan por presentar dolor abdominal, diarrea severa, taquicardia, deshidratación, fiebre y anemia. El tratamiento incluye hospitalización, reposo intestinal, hidratación, antibióticos de amplio espectro (ciprofloxacina y metronidazol) y esteroides intravenosos. En caso de falla al tratamiento anterior se podría utilizar infliximab aunque la evidencia en este tópico es limitada. Los pacientes con obstrucción intestinal deben recibir manejo quirúrgico, lo mismo en aquellos que no respondan a manejo médico después de 7-10 días de tratamiento con esteroides intravenosos o después de 5 días de adición de dosis única de infliximab 5 mg/kg.

Tratamiento de enfermedad de Crohn con fístula perianal

La frecuencia de enfermedad perianal en pacientes con enfermedad de Crohn varía entre 17-43% según los diferentes estudios, siendo más frecuentes cuando existe compromiso colónico, sobretodo rectal. 5% de paciente con enfermedad de Crohn pueden manifestarse con compromiso perianal como única manifestación clínica (20). Existen dos teorías para explicar la aparición de fístulas, la primera es que provienen de úlceras profundas en ano o recto, que se vuelven tractos fistulosos, y la segunda es que se originan en abscesos de las glándulas anales. Desde 1976, existe una clasificación anatómica descrita por Parks (21), teniendo en cuanta la localización de la fístula con respecto a los esfínteres anales interno y externo, dividiéndola en 5 tipos: A. Superficial, B. Interesfintérica, C. Transesfintérica. D. Supraesfintérica y E. Extraesfintérica . Sin embargo, recientemente se estableció una nueva clasificación clínica, por la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA), en simples y complejas  (24). Las simples son superficiales o bajas, con orificio externo único, no dolorosas, ni fluctuantes y tienen mayor tasa de cicatrización. Las complejas son altas, con orificios múltiples, con dolor y/o induración (abscesos), en ocasiones recto-vaginales y asociadas a estenosis, se relacionan con mayor actividad de la enfermedad y son más difíciles de manejar.

En el manejo de la enfermedad de Crohn perianal se han utilizado antibióticos, azatioprina y 6-mercaptopurina, ciclosporina, tacrolimus e infliximab. No hay estudios controlados que demuestren que los antibióticos sean efectivos en el manejo de fístulas perianales. Los estudios existentes no son controlados y tienen escaso número de pacientes. Un estudio con 21 pacientes con metronidazol a dosis de 20 mg/kg/día por 3-4 meses, demostró cicatrización de la fístula en 56% de los sujetos, en 6-8 semanas de seguimiento, sin embargo el 50% de los pacientes presentó parestesias como efecto adverso al metronidazol. El otro antibiótico utilizado es la ciprofloxacina, a dosis de 1.000-1500 mg/día por 3 meses, con respuesta variable de 70-55% de los casos. La combinación de estos dos antibióticos en un estudio de Solomon en 14 pacientes, demostró una respuesta clínica adecuada en 9 de ellos (21).

La evidencia clínica de la utilización de azatioprina en fístula perianal proviene de un meta-análisis con 5 estudios controlados, donde se encontró que 22 de 41 pacientes (54%) cicatrizaron su fístula, comparados con 6 de 29 pacientes (21%) tratados con placebo, OR: 4,44 (23).

A diferencia de la ciclosporina que ha demostrado poco utilidad en el manejo de fístulas perianales, un estudio con otro inhibidor de calcioneurina, tacrolimus, en 48 pacientes, controlado con placebo, en dosis oral de 0,2 mg/kg/día, demostró una respuesta clínica (disminución en 50% de la actividad de la fístula) en 43% de los pacientes tratados comparado con 8% con placebo, lo cual fue significativo (p: 0,004), a 10 semanas de seguimiento. Sin embargo no se encontró diferencia significativa en la tasa de remisión o cierre de la fístula 10% vs. 8%, comparado con placebo (p: 0,86). Los autores proponen al tacrolimus como una terapia “puente” para manejo posterior con azatioprina (23).

Con el advenimiento de la terapia biológica, el manejo médico de la enfermedad de Crohn perianal ha mostrado mejores resultados. Un estudio inicial con infliximab, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, en 94 pacientes con fístula perianal, comparando dosis de 5 mg/kg y 10 mg/kg con placebo, con infusiones en 0, 2 y 6 semanas, encontraron una respuesta clínica (disminución en 50% en actividad de fístulas) en 68% vs. 56% vs. 26% respectivamente, lo cual fue significativo (p: 0,02). En cuanto al cierre total de la fístula la diferencia también fue significativa 55% vs. 38% vs. 13% (p: 0.001). No se encontró diferencia en la formación de abscesos en los tres grupos 6% vs. 16% vs. 3% (24). Posteriormente se realizó un segundo estudio denominado ACCENT II, con infliximab como terapia de mantenimiento, el cual fue multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, inicialmente con 306 pacientes, a los cuales se les administró Infliximab 5 mg/kg en 0, 2 y 6 semanas, encontrando una respuesta clínica inicial (disminución en 50% en actividad de fístulas), en 195 pacientes (69%) a 3 meses de seguimiento, tiempo en el cual se aleatorizaron los individuos para recibir dosis de infliximab 5 mg/kg cada 8 semanas comparado con placebo. A las 54 semanas de seguimiento la respuesta fue de 36 vs. 19%, lo cual fue significativo (p: 0,009) (25). Un seguimiento de este mismo estudio recientemente publicado, demostró que la tasa de abscesos de “novo” en los pacientes con infliximab es similar a la encontrada en el grupo placebo, 15% vs. 19% (p: 0,526) (26).

En conclusión podemos decir que el uso de terapia biológica con infliximab es muy útil en el manejo de la enfermedad de Crohn perianal, y en conjunto con el manejo quirúrgico, son pilares fundamentales en la mejoría clínica de estos pacientes.

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Extracto del artículo de Fabián Juliao Baños (1) en Scielo bajo el título Tratamiento médico para enfermedad inflamatoria intestinal
Revista Colombiana de Gastroenterologia
Print version ISSN 0120-9957
Rev Col Gastroenterol vol.22 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2007

(1) Médico Internista Universidad Nacional de Colombia. Gastroenterólogo Clínico Pontificia Universidad Javeriana. Jefe Unidad de Gastroenterología Hospital Pablo Tobón Uribe – Medellín – Colombia

El trasplante alogénico de células madre es un procedimiento en el cual una persona recibe sangre con células madre (células en las que los glóbulos están en desarrollo) de un donante genéticamente similar pero no idéntico. Las células madre pueden extraerse del cordón umbilical de un recién nacido, normalmente una hermana o un hermano es la solución, pero también podría ser un donante no emparentado.

Salud y calidad de Vida, programa de Punto Radio. Monografico Enfermedad de Crohn y entrevista a la Dra. María Villagrasa
/wp-content/uploads/2009/11/saludycalidaddevida-punto-radio_Enfermedad_de_Crohn_dra_maria_villagrasa.mp3

Entrevista para Radio Nederland al Dr. Luis Pérez. Jefe Servicio de Cirugia. Hospital Arnau de Villanova de Lleida. Profesor titular Departamento de Cirugía.
http://download.omroep.nl/rnw/smac/cms/es_crohn_20071004_44_1kHz.mp3

Es una idea falsa común que la dieta puede desencadenar en diverticulitis. De hecho, no se sabe ningún tipo de alimento específico que pudiera accionar la diverticulitis o la hemorragia diverticular, pero  es más común en las personas que consumen una dieta con bajo contenido de fibra. Se cree que consumir una dieta baja en fibra durante varios años crea mayor presión en el colon y forma bolsas o divertículos.

La diverticulitis, una infección de los divertículos, puede causar uno o más de los síntomas siguientes: dolor en el abdomen, escalofríos, fiebre y cambios en la defecación. Los síntomas más intensos se relacionan con complicaciones graves como perforación (ruptura), formación de abscesos o fístulas (una conexión anormal entre el colon y otro órgano o la piel).

Es posible prevenirlos con unos pequeños consejos básicos:

• Comer más fibra: Alimenetos con alto contenido en fibra, ablandan las heces y facilitan el tránsito intestinal. Esto reduce la presión dentro de la zona digestiva y por lo tanto reducir el riesgo de ataques de  diverticulitis.
• Beber mucho líquido: La fibra trabaja absorbiendo el agua y aumentando la masa de heces. Para ayudar el tránsito se debe de beber bastante líquido para substituir el aumento de absorción que produce la fibra.
• Realizar ejercicio regularmente: El ejercicio promueve la función normal del intestino y reduce la presión dentro del mismo.

El tratamiento quirúrgico solo está indicado en caso de complicaciones

• Diverticulitis: Es la más frecuente y consiste en la inflamación de uno o varios divertículoss. Suele requerir ingreso hospitalario para tratamientos médico con antibiótico, aunque en algunos casos puede perforarse un divertículo y requerir cirugía urgente, resecando la parte de colon afectada (colostomia temporal).
• Hemorragía diverticular: Los divertículos pueden sangrar debiéndose hacer un diagnostico diferencial con tumores de colon (colonoscopia). Rara vez el sangrado es tan intenso que requiera ingreso o cirugía urgente,  no siendo necesario por regla general una colostomia.
• Estenosis: Es una estrechez de la luz de colon secundaria a procesos de inflamación (diverticulitis) que al cicatrizar hace rígida y cierra la luz del colon, siendo mas frecuente en colon sigmoide. El tratamiento es quirúrgico y consiste en extirpar la parte de colon estrechada con los divertículos y reconstruir el transito normal sin dejar colostomia la mayor parte de la veces.

Para saber más puedes ver esta presentacion titulada Antibioterapia en la diverticulitis y la EII creada por   prometeo39.

Se consideran en riesgo de padecer síndrome de intestino corto las siguientes situaciones:

• Recién nacidos (generalmente prematuros) que han sido intervenidos quirúrgicamente por enterocolitis necrotizante (ECN)
• Pacientes que han sido operados para corregir vólvulos, estenosis o atresias intestinales o malrotaciones intestinales.
• Pacientes que han necesitado una resección del intestino debido a enfermedades inflamatorias intestinales.
• Pacientes con pseudo-obstrucción intestinal o motilidad anormal del intestino.
• Pacientes que han sido sometidos a radioterapia intestinal por otros motivos.
• Síndrome congénito de intestino corto.

Muchos de estos trastornos son expresión de trastornos genéticos que incluirian las enteropatías familiares con cuerpos de inclusión, pluriendocrinopatías ligadas la cromosoma X e inmunodeficiencias; en muchos de estos casos la diarrea intratable no es sino una manifestación mas del complejo cortejo sintomático.

El tratamiento está encaminado a aliviar los síntomas y puede abarcar las siguientes opciones:

• Una dieta rica en calorías que suministra las vitaminas y los minerales esenciales, al igual que ciertos tipos de carbohidratos, proteínas y grasas.
• Es posible que sea necesario administrar algunas vitaminas y minerales por medio de inyección.
• Tratamiento para la anemia con vitamina B12, ácido fólico y aumento del hierro en la dieta.
• Medicamentos para reducir las defecaciones normales, lo cual prolonga el tiempo de permanencia de los nutrientes en el intestino delgado.
• Sonda de alimentación a través de una vena (alimentación parenteral), en caso de que la alimentación normal no esté proporcionado los nutrientes suficientes (los pacientes algunas veces pueden retornar a su alimentación normal una vez que estabilizan)

Hay que tener en cuenta que las expectativas de esta afección pueden mejorar con el tiempo si se presenta como resultado de una cirugía. Hay muchas posibilidades de haber un mejoramiento gradual en la absorción de nutrientes. El tiempo requerido para la máxima adaptación realmente se desconoce se baraja la crifra de  quizás dos años, aunque los cambios principales tienen lugar durante los primeros meses.

Existen tres tipos de pacientes con síndrome de intestino corto. El primer grupo lo forman aquellos en los que la resección afecta a parte de yeyuno, íleon y colon, por lo que tienen una yeyunostomía terminal. Un segundo grupo estaría formado por pacientes con una resección ileal, a menudo incluyendo la válvula ileocecal, que tienen por tanto una anastomosis yeyuno-cólica. Por último, otros pacientes tienen predominantemente una resección yeyunal, y tienen más de 10 cm de íleon terminal y colon remanente (yeyuno-ileal). Este último grupo de pacientes es infrecuente y su manejo es similar a aquellos con anastomosis yeyuno-cólica.

Resumiendo, se podría decir que ell síndrome de intestino corto es una forma de fracaso intestinal en el que se pierden, física o funcionalmente, segmentos importantes de superficie intestinal. Su etiología ha variado a lo largo de los últimos años, de modo que actualmente su causa más frecuente en adultos es la isquemia mesentérica y en niños los trastornos congénitos. El SIC dificulta el mantenimiento de un correcto estado nutricional mediante una dieta normal por la pérdida de capacidad para absorber nutrientes; el proceso de adaptación funcional y estructural del intestino incrementa dicha capacidad, y puede requerir 1-2 años. El pronóstico y el manejo de esta patología están condicionados por la longitud, el tipo y el estado del intestino remanente, la presencia de válvula ileocecal, y la enfermedad de base. El sobrecrecimiento bacteriano puede dificultar la adaptación intestinal y la independencia de la nutrición parenteral.

Fuentes:   scielo - sepeap - umm – nlh - nutrar

Según podemos ver en la web de Congresos Médicos, se celebrará el próximo día 20 en Madrid el VI Encuentro Médico-Quirúrgico en Enfermedad Inflamatoria Intestinal con una gran afluencia de ponentes de máxima autoridad.

Durante la jornada los profesionales relacionados con las EII y enfermos podrán ser participes de las más de 25 conferencias (incluidos un par de mesas de debate). Destacar en el panel de expertos la aportación del Dr. Joaquín Hinojosa del Val que ejerce en el Hospital de Sagunto (Valencia) siendo este unos de los mejores expertos en cuanto a la Enfermedad de Crohn en toda Europa.

Si estás interesado en saber más sobre estas ponencias o ver el mapa para saber como acceder al hotel puedes clicar más abajo

El congreso se celebra en el Hotel Hilton Madrid Airport (A y B)

Ver mapa más grande

Ponencias y Conferencias

Están dentro del programa de conferencias las siguientes:

Dudas y errores frecuentes en escenarios clínicos habituales
Moderador: Dr. José Maté Jiménez
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

Anemia en la EII: Errores y dudas frecuentes en su diagnóstico y tratamiento.
Dr. Javier Pérez-Gisbert
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

Dudas frecuentes sobre el tratamiento con tiopurinas.
Dr. Yago González-Lama
Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Prevención y tratamiento de la infección por virus B y C en la EII.
Dra. María Esteve Comas
Hospital Mutua de Terrasa. Terrasa (Barcelona)

Errores quirúrgicos frecuentes.
Dra. Mónica Millán
Hospital Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Escenario postquirúrgico en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Moderador: Dr. Javier De Oca Burguete
Hospital Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Prevención de la recurrencia: Evidencias y recomendaciones en el 2009.
Dr. Xavier Calvet Calvo
Hospital Parc Taulí. Sabadell (Barcelona)

Alternativas en la valoración de la recurrencia: ¿Qué determinaría un cambio en la actitud?
Dra. Pilar Nos Mateu
Hospital Universitario La Fe. Valencia

Complicaciones urológicas y de la función sexual tras la cirugía de la EII.
Dr. Julio Mayol Martínez
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Calidad de vida tras la cirugía de la EII.
Dr. Francesc Casellas Jorda
Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

Colitis Ulcerosa severa y resistente: ¿Tratamiento biológico Anti-TNF o Ciclosporina?
Moderador: Dr. Miquel Sans Cuffí
Hospital Clinic i Provincial. Barcelona

AntiTNF:
Dr. Fernando Muñoz Núñez
Hospital Virgen Blanca. León

Ciclosporina:
Dr. Santiago García López
Hospital Miguel Servet. Zaragoza

Alternativas razonables al abordaje habitual
Moderador: Dra. Pilar Martínez Montiel
Hospital 12 de Octubre. Madrid

MTX en EC: ¿Cuál es su papel en la era de los biológicos?
Dr. Eugeni Doménech Morral
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

¿Para qué pacientes es la aféresis leucocitaria una alternativa real?
Dr. Daniel Ginard Vicens
Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca

Impacto de las unidades de EII en un hospital de nuestro medio.
Dr. Carlos Taxonera Samsó
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

When to use biologics instead of immunosuppressants in Crohn’s Disease? Efficacy and safety issues
Moderador: Dr. Javier Pérez-Gisbert
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Dr. Walter Reinisch
Hospital General de Viena. Viena (Austria)

Preguntas frecuentes en el manejo clínico de la E.I.I. tratada con biológicos
Moderador: Dr. Joaquín Hinojosa del Val
Hospital de Sagunto. Sagunto (Valencia)

Terapia anti-TNF: ¿Hasta cuándo?
Dr. Manuel Barreiro de Acosta
Hospital Clínico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela (A Coruña)

Pérdida de respuesta al antiTNF: ¿Cambio de biológico o intensificación del tratamiento?
Dr. Fernando Bermejo San José
Hospital Fuenlabrada. Madrid

Complicaciones infecciosas en el tratamiento inmunomodulador: ¿Qué podemos esperar y cómo prevenirlas?
Dr. Juan Luís Mendoza Hernández
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Controversias en la valoración de la EI: Utilidad de la herramienta Endoscópica
Moderador: Dr. Luis Abreu García
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

Utilidad de la Ecoendoscopia en la valoración de la enfermedad perianal.
Dr. Enrique Vázquez Sequeiros
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Cribaje del CCR: ¿Qué deberíamos hacer y qué estamos haciendo?
Dra. Mª Isabel Vera Mendoza
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

¿Debe ser la curación endoscópica un objetivo terapéutico real en la EII?
Dr. Ignacio Marín Jiménez
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Caso Clínico
Moderador: Dr. Luis Menchén Viso
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Dr. José Lázaro Pérez Calle
Hospital Fundación Alcorcón. Madrid

Panel de expertos:
Dr. Joaquín Hinojosa del Val
Hospital de Sagunto. Sagunto (Valencia)
Dr. Javier de Oca Burguete
Hospital Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Dra. Pilar Nos Mateu
Hospital Universitario La Fe. Valencia

Madrid, España Secretaría técnica
Grupo Arán de Comunicación
C/ Castelló 128 1º – Madrid
Tlf: 91 782 00 33
Fax: 91 561 57 87
congreso@grupoaran.com
http://www.grupoaran.com
Web oficial del evento organizado por el Grupo Aran

Imagen Crohn colon, es propiedad de manny.canada.

Este es el aspecto de un Colon con la enfermedad de Crohn. Hay úlceras lineares separadas por islas de mucosa que aún intentan sobrevivir a la inflamación.
La imagen es de una Coleostomia (o Colostomia) y pertenece a la extirpación del intestino grueso (retiro quirúrgico del Colon).